[별지 제1호 서식]

창업센터 입주신청서

							접수번호
대 표 자 성 명				주민등록번호						앞, 뒤 번호 각각 4자리 기입
주 소				연락처		office
						Cell P.
대 표 연 락	성명 :			전화번호(C.P)
개발(예정)품목				E-mail						@
				Homepage						http://
제 품 의 사 용 분 야				업 종 (한국표준산업분류)
입주 희망기간	년			희망 사용면적						㎡( 평)
<예비창업자의 경우>
현 재 소 속			부서								직 위
<창업자의 경우>
업 체 명				사업자 등록번호
사업장주소				소유형태					□자가 □임차
직전 년매출액				자본금					백만원
종 업 원 수	명			연구실보유					□유 □무
공장소유	소유형태 : □ 자가공장 □ 공장건축중 □ 임차공장 □ 부지확보 □ 사무실
	소재지 :
벤처기업 인증확인	□ 유( . . .) □ 무( . . .)				벤처기업 확인대상			□ 벤처캐피탈투자기업 □ 연구개발투자기업 □ 신기술개발기업 □ 벤처평가우수기업
귀 센터에 입주하고자 본 신청서를 제출합니다.
		년 월 일 신청인(대표) (인)
		경기중소기업성장지원센터장
첨부ː 1. 사업계획서(소정양식) 1부 2. 사업자등록증 사본 1부 (사업자등록 사업장이 다수인 경우 각 1부) 3. 최근 3개년 재무제표 각 1부 4. 법인등기부등본 및 대표자 주민등록등본 각 1부 5. 국세․지방세 완납증명서 각1부 6. 본사 및 사업장 약도 1부 7. 가점항목 제증명서 각1부(타 BI센터 졸업기업, 청년사관학교 추천서 등) 8. 기타 수상증빙 1부(창업공모전 등)

I. 일 반 현 황

1. 회사현황

회 사 명			대 표 자
설립년월일			홈페이지
사업자등록번호			법인등록번호
소 재 지					전화번호		소유여부
본 사							자가, 임차
사업장	①						자가, 임차
	②						자가, 임차
업 종	(표준산업분류번호: )
생산품목
주거래처
사업규모	구 분	2020년		2021년		2022년
	자 본 금(백만원)
	총 자 산(백만원)
	매 출 액(백만원)
	순 이 익(백만원)
	종업원수( 명 )

(주) 지원자가 회사인 경우에 한해 작성

2. 회사연혁

년 월 일	내 용	비 고

주) 회사설립, 상호변경, 대표자변경, 업종변경, 합작투자, 증자, 법인전환, 공장이전, 사업승인, 포상, 등록사항 등의 내용 기재(지원자가 회사인 경우에 한해 작성)

3. 대표자 이력

성 명			(한자)			사진
주 민 등 록 번 호			전화번호
본 적
현 주 소
학력	기 간	학 교 명		전 공 분 야		수학상태
						졸업, 중퇴
						졸업, 중퇴
						졸업, 중퇴
경력	기 간	기 업 체 명		주 생 산 품 목		최종직위
재 력		부 동 산		동 산		재 산 세
특 이 사 항

주) 지원자가 개인인 경우 개인의 이력사항 기재

4. 주요 경영․기술진 및 주주 구성

구 분	성 명	주민등록번호	직 위	담당업무	최종학력 (전공,학위)	주요경력	소유주식 (%)
경영․ 기술진
주 주 구 성

5. 조직현황

〈조직기구표〉

주) 지원자가 법인 또는 회사의 경우 기재

주) 부서별, 과별 인원수를 기재(전담조직 운영형태 및 연구개발 인력형태도 표기)

6. 연구개발 현황

6-1. 연구개발 인력

성 명	주민등록번호	대표자와의 관 계	최종학력 (전공․학위)	주요경력

6-2. 연구개발 실적

개발과제 및 내용	개발기간	사업규모 (소요자금)	비 고 (개발자 표기)

주) 신청과제와 관련성이 높은 순서대로 기재

주) 비고란은 과거 신청기업의 것, 대표자의 것, 주요 기술진의 것 표기

6-3. 지적재산권

종 류	고안명칭	등록번호	등록일	발명자 (고안자)	특허 또는 실용신안권자	전용실시권자

주) 1. 종류 : ① 발명특허등록	② 실용신안등록	③ 의장등록

2. 출원중인 경우 등록번호와 등록일난에 신청접수번호와 신청일을 기재

II. 사업내용

1. 기술성

기술의 개요
국내외 관련 기술현황
기술의 우수성 및 독창성
기술의 파급효과 및 활용방안

2. 시장성

국내외 시장 규모
국내외시장 특성
국내외 주요 수요처 현황
국내외 동종업체 현황
시장진출계획 (마케팅 계획 등)

III. 사업화 계획

1. 기술개발 계획

기술개발 추진현황 및 향후 추진계획

2. 사업화 계획

사업화 추진 계획

3. 기타

- 창업보육센터 입주와 관련하여 위의 항목 외에 추가하고 싶은 의견이나 주장을 자유롭게 기술하시오.

개인(신용)정보 수집‧이용 제공 동의서

경기중소기업성장지원센터 입주·운영과 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

- 경기중소기업성장지원센터(이하 본 센터) 입주․운영․관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

필수항목	대표자성명, 주민등록번호, 기업명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등의 개인 식별 정보, 법위반사실확인서
선택항목	법인등록번호, 학력, 경력사항, 수상이력

□ 보유․이용기간

- 위의 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. 단, 입주 계약 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다(「공공기록물 관리에 관한 법률」시행령).

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 센터의 운영을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 센터에 입주신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

- 경기지방중소벤처기업청, 경기도경제과학진흥원, 경기도, 공정거래위원회, 고용노동부(고용노동부지방청), 환경부(관할시군 환경부서),세무서, 시군

□ 제공받는 자의 이용 목적

- 경기중소기업성장지원센터 사업관리 및 운영지원 관련 자료 활용, 정책자료 활용, 법위반사실 확인

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

- 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한합니다.

□ 제공받은 자의 개인(신용)정보 보유․이용기간

- 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 졸업⋅퇴거 후 3년 동안 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 센터 입주신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

20     년     월     일

동의자  성명 :                (서명 또는 인)

【지정양식】기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 있음을 확인합니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2022년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기중소기업성장지원센터장 귀하