2023 청년창조발전소 꿈터플러스 멤버십 신청서

신청인	구분	부산 시민 및 대학생	□	예비창업자 및 초기기업 (3년미만)		□		스타트업 유관기관	□
	성명				소속
	휴대폰				E-mail
멤버십 혜택	바우처 제공	사업화지원 및 시설대관이 가능한 바우처 제공(30만원 상당)
	사업화 성장 지원	세무, 법무, 노무, 특허 등에 대한 전문 자문 서비스 지원 사업계획서 작성, 사업타당성 검토, 비즈니스 모델 수립, 마케팅 등에 대한 교육 및 멘토링 등의 경영지원 서비스 정부 및 유관기관 정책자금 유치, 엔젤투자가 및 액셀러레이터, VC를 연계한 투자유치 기회 제공 및 직접투자 지원 정부지원사업 정보 메일링 서비스 제공
	기타	최신 시설의 공용 공간(휴식공간, 탕비실 등) 활용 시설 내 OA기기 이용 서비스 제공 청년창조발전소 내 노트북 무료 대여 지원 개인사물함 무료 제공
멤버십 비용	1년 단위로 신청가능 (* 멤버십 비용 : 월 20,000원*12개월=240,000원) 계좌번호 : 농협 355-0055-8390-23 주식회사 스마트파머
『청년창조발전소 꿈터플러스』 멤버십 신청을 위해 신청서를 제출합니다. 2023. . (지원자 성명) : (서명 또는 날인) ㈜ 스마트파머 대표이사 귀하
<제출서류> □ 2023 청년창조발전소 꿈터플러스 멤버십 신청서 1부 □ 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 수집 및 이용하는 개인정보의 항목

업체(또는 개인) 현황 및 지원신청내용	이름, 소속, 휴대전화, 이메일, 회사명, 사업자번호, 대표자(성명,휴대전화), 법인번호, 전화번호, 팩스번호, 휴대전화, 주소, 담당자(성명․부서․직책․휴대전화․이메일․생년월일) 등 기본적인 개인정보 및 업체정보 기재사항
지원신청서에 기재된 정보 및 첨부서류에 제공한 정보	사업자등록증, 재무제표, 기타 각종 증빙서류 등 지원사업을 목적으로 한 지식서비스기업 및 제조기업 관련된 정보

2. 개인정보의 수집 및 이용목적

(1) 청년창조발전소 꿈터플러스 멤버십 모집 및 관리

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보는 위 이용목적을 위하여 제공된 날로부터 동의 철회 시(최대5년)까지 보유되며, 제공된 개인정보 이용을 거부하고자 할 경우 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다 ― 동의함□  동의안함□

개인정보 제공 동의서

1. 개인정보의 제공

청년창조발전소 꿈터플러스 관련 업무유관 행정기관․기타기관 한하여 제공․이용

2. 개인정보를 제공받는 자

- 창업기업 지원 연계를 위한 중소벤처기업부, 미래창조과학부, 각 지역 테크노파크, 기술지주회사, 창업투자회사 등

- 보도자료 배포를 위한 언론 매체

- 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

- 자금의 부정지원 및 부정사용을 방지하기 위한 목적으로 감독당국, 수사기관 등과 해당정보를 공유할 수 있음

3. 제공정보

업체(또는 개인) 현황 및 지원신청내용	이름, 소속, 휴대전화, 이메일, 회사명, 사업자번호, 대표자(성명,휴대전화), 법인번호, 전화번호, 팩스번호, 휴대전화, 주소, 담당자(성명․부서․직책․휴대전화․이메일․생년월일) 등 기본적인 개인정보 및 업체정보 기재사항
지원신청서에 기재된 정보 및 첨부서류에 제공한 정보	사업자등록증, 재무제표, 기타 각종 증빙서류 등 지원사업을 목적으로 한 지식서비스기업 및 제조기업 관련된 정보

4. 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보는 위 이용목적을 위하여 제공된 날로부터 동의 철회 시(최대5년) 까지 보유되며, 제공된 개인정보 이용을 거부하고자 할 경우 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 상기 개인정보 제공에 동의함 ― 동의함□  동의안함□

1. 사후관리 정보의 제공

지원 관련 실태파악 조사

2. 사후관리 의무사항 성실이행

자금지원 실태 및 성과파악을 위한 설문조사, 지원성과 파악을 지원 재무제표 제출, 기타 자금지원 관련한 자료요청 시 성실 이행

본인은 상기 의무사항 성실이행에 동의함 ― 동의함□  동의안함□

“청년창조발전소 꿈터플러스 멤버십 모집”과 관련하여 개인정보 취급 방침에 동의하고 지원업체의 의무와 책임 및 이용 등에 관한 사항을 준수할 것을 약속합니다.

2023년      월       일

신청자		(인)