[붙임1] 지원센터 입주신청서

충북 1인 창조기업 지원센터 입주신청서

					분야구분			□ 제조 □ 지식서비스
성 명					연 락 처			핸드폰				전화
생년월일			0000.00.00					이메일
공동창업 유무			□ 유 □ 무		창업유무			□ 창 업(창업일 : 년 월 일) □ 미창업(예정일 : 년 월 일)
주 소
창업아이템명
입주 희망기간			OOOO.OO.OO ~ OOOO.OO.OO
現 사업화 단계			□ 기술개발단계 □ 상품화단계 □ 사업화단계
신산업 분야 해당여부			□ 인공지능 □ 빅데이터 □ 5G+ □ 블록체인 □ 서비스플랫폼 □ 실감형콘텐츠 □ 지능형 로봇 □ 스마트제조 □ 시스템반도체 □ 자율주행차 □ 전기수소차 □ 바이오 □의료기기 □ 기능성식품 □ 드론 □ 미래형 선박 □ 재난/안전 □ 스마트시티 □ 스마트홈 □ 신재생에너지 □ 이차전지 □CCUS(탄소포집) □ 자원순환 및 에너지 활용
기업현황	기업명						주요생산품
	법인등록번호						사업자등록번호
	전년도 매출액		백만원				전년도 수출액			백만원
	고용인원		명				투자유치액			백만원
지원센터 입주이력			센 터 명
			입주기간	OOOO.OO.OO ~ OOOO.OO.OO (총 개월)
지식재산권 보유현황
등록 ( )개 출원 ( )개 인증 ( )개
공동사업자		성 명		생년월일		연락처					담당분야
				0000.00.00
				0000.00.00
* 지원센터에 입주한 1인 창조기업은 타 지원센터에 신청하여 입주할 수 있으나, 전체 지원센터에 입주한 기간이 연장기간을 포함하여 최대 2년을 초과할 수 없습니다. 『1인 창조기업 지원센터』에 입주하고자 본 신청서를 제출하며 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 20 년 월 일 (대표) 신청인 : (인) 첨부 1. 사업계획서 1부. 2. 대표자이력서 1부(자유양식). 3. 매출액 증빙자료 1부(매출액 없을시 해당x). - 법인 : 재무제표 또는 부가세과세표준증명원 - 개인 : 부가세과세표준증명원 4. 자사 제품에 대한 포트폴리오(미보유시 해당 x).

[첨부1] 사업계획서

1. 창업 동기 및 추진사항

창업 동기	◈ 창업동기 및 창업목표를 기술
입주 중 추진사항	◈ 입주 중 사업추진 내용

2. 사업화 및 추진계획

제품의 개요	◈ 기술개발의 필요성, 창업과제의 용도, 사양, 주기능, 성능 등 제품에 대한 설명
국내외 시장규모·전망		◈ 현재 및 향후 3년간의 시장규모, 시장전망, 국내외 시장동향, 시장진입 조건 등 시장구조 및 특성, 주요 수요처 등
파급효과		◈ 사업화 성공에 따른 고용인원 창출 등 고용창출을 많이 필요로 하는 과제 우대 ◈ 사회적 가치(일자리 안정자금, 비정규직의 정규직화, 경력단절 채용 등)를 위한 노력과 계획

[붙임2] 정보제공 및 신용정보조회 동의서

개인정보 수집‧이용 및 제공동의서

충북 1인 창조기업 지원센터는 1인 창조기업 지원사업과 관련한 평가 등과 관련하여 □개인정보보호법□ 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호, □중소기업창업지원법□ 제 39조 및 동법 시행령 제 32조의 2에 의거하여 아래와같이 개인정보 및 고유식별정보의 수집·이용·조회 및 제 3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 「1인 창조기업 지원센터」와 관련한 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰번호, e-mail, fax), 소속, 계좌번호 등

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 단, 사업종료일 후에는 사업의 사후관리만을 위하여 보유․이용되며 보존기간은 선정평가일로부터 이후 5년까지 입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 위 항목은 목적에 필요한 최소한의 정보로서 필수항목이므로 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여가 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의하십니까?

□동의함  □동의하지 않음

고유식별정보 처리에 관한 동의	고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 중소벤처기업부(1인 창조기업 지원센터 총괄기관)

◦ 창업진흥원(1인 창조기업 지원센터 전담기관)

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ (1인 창조기업 지원센터) 운영 관련 자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는
정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의하지 않는 경우 본 사업에 참여가 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까?

□동의함  □동의하지 않음

고유식별정보 처리에 관한 동의	고유식별정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음

20  년   월  일

성 명 :               (서명)