[서식2] OSAT 기술컨설팅 신청서  * 2page 이상 작성

「경기도 시스템반도체 OSAT분야 R&D지원」기술컨설팅 신청서
< 신청인 정보 >
기 업 명			사업자등록번호
대표자명			법인등록번호
설립일자			신청기업 담당자		성명
					직위
주 소	(우편번호)
					휴대전화
					E-mail
주요생산품			신청일자		YYYY. MM. DD.
지원 요청 제목	* 시작품/시제품 제작 및 개선, 특성평가 및 분석, 기술정보 등 기업의 기술애로사항 맞춤형 솔루션 지원
< 기술컨설팅 지원 요청 내용 >
기술/제품의 명칭	-지원 받고자 하는 “기술 또는 제품”의 명칭
기술/제품 및 상세 설명	-지원 받고자 하는 “기술 또는 제품”이 어떤 것인지 알려줄 수 있는 구체적인 설명(특징, 구조 등)
문제점 및 요청사항	-지원 받고자 하는 “기술 또는 제품”의 구체적인 문제점 또는 애로기술 -문제점 해결을 위한 요청 사항(ex. 자문, 해석, 평가 및 분석 등)
향후 활용계획 및 기대효과	- 컨설팅 지원을 통한 정량적, 정성적 예상 목표달성 - 향후 성과 활용계획 및 기대효과
상담전문가 매칭방법	□ 기술원 추천을 통해 매칭 (기술원이 보유한 전문가pool 활용)			□ 신청기업에서 희망하는 전문가 매칭 (별도의 전문가pool 제출)
(해당시) 별 첨	- 문제점 및 요청사항을 설명할 수 있는 이미지 등 참고자료 - 신청기업에서 희망하는 전문가 매칭을 선택한 경우, 전문가 pool등록서 별도 제출
위의「경기도 시스템반도체 OSAT분야 R&D지원」기술컨설팅 지원 관련 법령과 지침(공고문 포함)을 준수하면서 동 사업의 참여신청서를 제출합니다. 아울러, 동 참여신청서 상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 년 월 일 기업명 : 대표자 : (인 또는 서명) 첨부 1. 개인정보이용(제공·조회)동의서 2. (해당시) 전문가POOL등록서 한국나노기술원장 귀하

[서식2-별첨1] 개인정보 이용 동의서

개인정보이용(제공·조회)동의서

경기도 및 한국나노기술원은 「경기도 시스템반도체 OSAT분야 R&D지원 사업」과 관련하여 개인정보보호법□제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

수집ㆍ이용 목적	2023년 경기도 시스템반도체 OSAT분야 R&D지원사업 관련 평가 및 사업 운영·관리
수집하는 개인정보 항목	제출한 서류의 • 이름 • 생년월일 • 이메일 • 연락처 • 휴대전화 • 주소 • 회사명 • 부서명 • 직위/직책 • 소속회사 사업자번호 • 소속회사 법인번호 • 소속회사 재무제표 내역 등
보유ㆍ이용 기간	사업 종료일로부터 5년
보유ㆍ이용 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 수집 동의 거부의 권리	한국나노기술원은 보다 원활한 사업추진을 위하여 개인 정보를 수집하고 있으며, 개인 정보는 경기도(군·구 포함) 업무공유를 위한 자료 제공 시 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의로 인한 불이익이 발생할 수도 있습니다.
추가 수집 항목	※ 없음
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	사업운영 관련 자료 제공
제 3 자	평가위원, 신용정보조회기관 등
제공하는 개인정보 항목	제출한 서류의 • 이름 • 생년월일 • 이메일 • 연락처 • 휴대전화 • 주소 • 회사명 • 부서명 • 직위/직책 • 소속회사 사업자번호 • 소속회사 법인번호 • 소속회사 재무제표 내역 등
제공 기간	사업 종료일로부터 5년
제공 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 제공 동의 거부의 권리	한국나노기술원은 보다 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기본정보와 고유식별정보를 제공 할 수 있으며, 미동의로 인한 불이익이 발생할 수도 있습니다.
제3자 제공 동의에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
20 년 월 일
기업명 : 신청인(대표자) : (인) 과제책임자 : (인)

[서식2-별첨2] 전문가POOL등록서

전문가 POOL 등록서

성 명	한글	전화 번호	TEL)
	한자		H.P)
소 속		E-mail
부 서		생년월일	년 월 일
계좌번호	(은행명)	직 위
주 소
분 야 (해당분야에 √표시)	□ 기계‧소재 □ 전기‧전자 □ 정보통신 □ 화학 □ 바이오‧의료 □ 에너지‧자원 □ 지식서비스

학력	입학년월	졸업년월	학 교		전 공		학 위
경력	기 간	회 사 명	직 위	담 당 업 무			비고
자격	자 격 명		등 급	취득일		발급기관명

위 사항에 대하여 틀림없음을 확인합니다.

성 명 :                 (서명)