붙임 1		공모전 신청양식

『다시 쓰는 성공기』

제11회 재도전 사례 공모전

신청양식

□다시 쓰는 성공기□ 제11회 재도전 사례 공모전

공모전 신청항목

※ ‘파란색 안내 문구’는 삭제하고 검은색 글씨로 작성하여 제출하며, 아래 표는 변경 또는
삭제 불가(해당 사항이 없는 경우 빈칸으로 유지)

신청자 성명			소속
이메일			전화번호
폐업 기업 정보 *해당자만 작성	기업명		제품/서비스명
	설립일		폐업일	년 월 일 * 폐업사실증명원 기준
	고용인원	명	매출액	백만 원
	사업내용	* 아이템 등 전반적인 사업내용에 대하여 요약하여 작성
(재)창업* 기업정보	기업명	* 사업자등록증 기준	제품/서비스명
	법인번호		사업자등록번호	* 사업자등록증 기준
	설립일	년 월 일	소재지	* 사업자등록증 기준
	고용인원	명 * 고용보험 가입자만 해당	매출액	백만 원 * ’22년 재무제표 기준
	특허등록	건	투자유치	백만 원
	아이템 소개	* 아이템의 개발 동기, 기술성 (우수성, 차별성 등) 및 사업성 (시장 규모 등), 수요자 등 기술 ※ 이미지 시안 또는 설계도면 등 설명
	향후 사업계획

* 현재 기술창업 이력이 있는 경우에만 작성

□다시 쓰는 성공기□ 제11회 재도전 사례 공모전

수기 내용

※ ‘수기 내용’ 제한 분량 : 최대 5장 (작성 분량을 초과하는 내용은 심사내용에서 제외함)

※ hwp, word, pptx 등 자유 양식으로 제출 가능

수기 제목

< 수기 내용 >

① 폐업 혹은 실패·위기 사유,

② 폐업 혹은 실패·위기를 통해 배운 점,

③ 재도전 동기, 나만의 재도전·성공 비결,

④ 재도전을 통해 이뤄낸 성과,

⑤ 다시 위기의 순간에 놓인다면,

그 당시 본인에게 해주고 싶은 말

등의 내용을 포함하여 작성

□다시 쓰는 성공기□ 제11회 재도전 사례 공모전

폐업사실증명원 (해당 시)

스캔 후 이미지 삽입

( 홈택스 및 세무서에서 발급 가능 )

□다시 쓰는 성공기□ 제11회 재도전 사례 공모전

사업자등록증 (법인등기부등본) (해당 시)

스캔 후 이미지 삽입

( 홈택스 및 세무서에서 발급 가능 )

개인(기업)정보 수집･이용 동의서

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중소벤처기업부 및 창업진흥원은 「제11회 재도전 사례 공모전」 운영과 관련하여 아래와 같이

개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 수집·이용 목적

○ 「제11회 재도전 사례 공모전」 신청 자격 및 제출자료 검토, 선정평가, 시상, 우수사례집 제작 및 영상 제작

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보(성명, 생년월일, 휴대전화 번호, 이메일, 소속, 법인등록번호, 사업자등록번호, 사업장 소재지, 사업 아이템)

□ 보유․이용 기간

○ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 5년까지 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부하실 경우 포상 신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 제3자 제공 동의

개인정보를 제공받는 자	개인정보 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	제공하는 개인정보 항목	제3자의 개인정보 보유 및 이용 기간
‣타 정부기관 ‣지방자치단체 ‣공공기관 ‣공모전 수행 및 시상식 위탁업체	‣타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청자격 검토, 선정평가, 상장발급, 시상식 업무협조 ‣공모전 위탁업체 : 대상기업 후속 지원 및 시상식 업무 수행지원	‣타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 성명, 생년월일 등 신청자격 검토, 선정평가, 상장발급, 시상식 업무협조에 필요한 항목 ‣공모전 위탁업체 : 대상기업 후속지원 및 시상식 업무 수행지원에 필요한 항목	‣타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 시상식 종료 시까지 ‣공모전 위탁업체 : 신청일로부터 대상 수상작 후속지원 종료 시까지

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )
제3자 제공 동의	개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2023년    월     일

중소벤처기업부 장관 귀하

* K-Startup 누리집 행사 신청페이지 “개인정보 수집·이용 동의” 항목에 적용 (※별도 제출 불필요)