【붙임1.】스케일업 챌린지랩(미래모빌리티 분야) 참여 신청서

인천 스타트업파크 운영사업 스케일업 챌린지랩 [미래모빌리티 분야]

지원기업 참여 신청서

기업

현황

기 업 명

사업자 등록번호

대 표 자 명

창업 년월일

년      월     일

대표자 생년월일

상시 근로자

명

직전년도 매출액

(2022년도)

제품/서비스명

주       소

우 (      )

휴대폰 번호

(    )     -

이메일 주소

@

실무자

성        명

※ 공동대표인 경우, 실무담당자 기재

전 화 번 호

휴대폰 번호

(    )     -

이메일 주소

@

사업 기간

■  선정일로부터 11월 24일까지

상기와 같이 2022년도 스케일업 챌린지랩(미래모빌리티 분야)에 참여하고자 신청합니다. 제출한 서류의 내용에 허위사실이 있을 경우 선정취소 및 지원사업의 참여제한 등의 조치에 동의합니다.

2023년 월 일
기업명	대표 (인)

(재)인천테크노파크원장 귀하

서울대학교 총장 귀하

서울대학교 산학협력단장  귀하

【붙임2.】스케일업 챌린지랩(미래모빌리티 분야) 사업계획서

인천 스타트업파크 운영사업 스케일업 챌린지랩 [미래모빌리티 분야]

지원기업 사업계획서

확인 후 본 표 내용 삭제

※ 본문 7-10page 내외로 검정색 글씨로 작성 (증빙서류 등은 제한 없음)

※ 양식 목차, 표는 변경 불가 (행 추가 가능)하며, 필요 시 사진(이미지) 또는 표 추가 가능

※ 세부 항목별 표 안에 표기 되어 있는 파랑색 글씨는 작성 시 반드시 삭제 필요

Ⅰ. 인력 현황 – 대표자

대표자명

대표자

주요경력

기 간			근무처 명	최종 직위	주요 담당업무
2015.2	∼

타사업

참여현황

⦁

⦁

※ (작성 시 삭제) 예시 : R&D사업화 지원 (2018. 인천시)

실적

⦁

⦁

※ (작성 시 삭제) 예시 : 아이템 관련 입상실적, 특허, 실용신안, 지식재산권 출원ㆍ등록

기타

보유역량

⦁

⦁

※ (작성 시 삭제) 예시 : 대표자 및 팀원이 보유하고 있는 연구/사업화 경험, 기술력

Ⅱ. 인력 현황 – 참여자

성 명	부 서	직 위	전공 및 학위 (최종학력)				연구 담당 분야
			학교	전공	학위	취득 년도

Ⅲ. 사업화 아이템 (제품 또는 서비스)

1. 아이템 개요

아이템 소개

⦁

※ (작성 시 삭제) 핵심기능, 소비자층, 사용처 등 주요 내용을 중심으로 간략히 기재

과 제 명

이미지

※ 아이템의 특징을 나타 낼 수 있는 참고사진  (이미지) 또는 설계도 삽입

※ 아이템의 특징을 나타 낼 수 있는 참고사진     (이미지) 또는 설계도 삽입

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

지식재산권현황

구분

출원/등록

등록(출원)명칭

등록(출원)번호

등록(출원)인

특허

출원

해당 사항 있는 경우 기재

,

인증현황

구분(취득/신청)

해당국가

인증종류

취득(신청)일자

인증처

해당 사항 있는 경우 기재

연 구 현 황

(대표연구

3개 이내)

구분(국내/해외)

게재지 구분

연구 제목

발표게재지명(출판사)

저자순위

2. 제품·서비스 세부현황

1. 제품·서비스 요약 설명
사업목표
제품의 기술성
제품의 사업성
현재 제품 완성도 단 계	□ 제품개발단계	□ 제품개선단계	□ 양산화직전단계
2. 사업개요 (아이템을 통한 사업제안 배경)
○ 사업추진의 배경, 취지, 목적 등 기재 ○ 지원동기, 아이디어 내용 등을 간략하게 서술

3. 현재 제품·서비스 상태 (TRL 6단계 이상)

○ 현재 제품·서비스 기술단계 및 상태, 기능 사항 기재(필요시 사진 첨부)

4. 제품 기술성

○ 제품의 주요기능 서술

○ 타 경쟁사대비 차별된 기술력 서술

5.  제품 시장성

○ 최종적으로 진출하고자 하는 시장규모 및 타켓층

○ 고객(사용자)이 구매결정을 할수 있는 흥미롭고 명백한 혜택

* 대중적이고 합리적인 시장성

○ 목표시장의 경쟁업체 및 제압할 만한 특성

○ 유사제품 및 가격 경쟁력

* 독창적인 독점적 우위 확보 가능성

○ 최종으로 진입하고자 하는 시장의 유통경로 및 진입 방안

* 시장진입 가능성

※ 시장성/가격과 관련하여 데이터, 차트, 이미지등 삽입 설명가능

6. 사업화 계획

○ 보유하고 있는 시제품 (개발 진행 중 제품 포함)이 사업화가 가능한 근거 제시

* 사실기반, 전문가증언, 데이터/실험 결과, 연구개발 인력 등 자유방식으로 작성

○ 보유하고 있는 시제품의 향후 표준화 가능성 및 경제성 근거 제시

* 관련 데이터 제시

○ 제품 고도화 실현 및 활용방안

* 제품 고도화 방안 및 상품화 방법에 대한 구체적 계획 수립 후 향후 활용방안 작성

○ 제품 또는 서비스의 통합브랜드 마케팅 실증, 브랜딩, 디자인, 문제해결워크숍참가 지원 필요성

【붙임3.】 개인정보, 기업정보 수집·이용·제공·조회 동의서

※ 신청자 필수 작성 (공동대표인 경우 해당자 각자 날인), 작성 후 스캔하여 첨부

개인 정보 수집·이용·제공·조회 동의서

인천테크노파크(이하‘인천TP’라 합니다) 귀중

「스케일업 챌린지랩」사업 지원 등과 관련하여 인천테크노파크가 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 혁신센터가 본인의 개인정보를 수집·이용·제공·조회하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항
수집ㆍ이용 목적	스케일업 챌린지랩(브랜딩·디자인 분야) 관련 상담, 선정 평가 및 사업수행점검, 사후관리 및 연계지원을 위한 자료, 연계지원 관련 상담, 심사, 평가, 지원 결정, 공공기관에서 정책자료로 활용, 중소기업지원사업 통합관리시스템에서 지원 이력 정보로 활용, 고객만족도 조사, 기타 법령상 의무이행
수집ㆍ이용할 항목	‣필수적 정보 : 개인식별정보(성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등), ‣선택적 정보 : 개인식별정보 외에 고객이 제공한 정보 (학력, 수상경력 등)
보유·이용 기간	위 개인정보는 스케일업 챌린지랩(AI·빅데이터 분야 분야) 협약종료일로부터 5년까지 보유·이용됩니다. 협약종료일 후에는 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여만 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	‣위 개인정보 중 필수적 정보의 수집ㆍ이용에 관한 동의는 계약의 체결 및 이행을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만, 스케일업 챌린지랩(브랜딩·디자인 분야) 등과 관련한 상담 및 신청, 지원이 가능합니다. ‣위 개인정보 중 선택적 정보의 수집ㆍ이용에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 다만 동의하지 않는 경우 거래 조건 등에 일부 혜택을 받지 못 할 수 있습니다.
개인정보 수집·이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. (필수적 정보 : 동의함 □ 동의하지 않음 □) (선택적 정보 : 동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 수집·이용동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 고유식별정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2. 개인정보의 조회에 관한 사항
제공·조회대상 기관	‣ 중소벤처기업부 등 공공기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관
제공·조회의 목적	‣스케일업 챌린지랩(브랜딩·디자인 분야) 관련 상담, 선정 평가 및 사업수행점검, 사후관리 및 연계지원을 위한 자료, 공공기관에서 정책자료로 활용, 중소기업지원사업 통합관리시스템에서 지원 이력 정보로 활용
제공·조회할 개인정보	‣ 중소벤처기업부 등 공공기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관 등에 조회하고자 하는 개인정보는 다음과 같습니다. ㆍ개인식별정보(성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등) ㆍ기업등록관련 정보(설립 등 정보), 정책 지원내역 등 ㆍ수출에 관한 거래내역 ‣ 위 정보를 조회하기 위하여 조회대상기관에게 제공되는 귀하의 개인정보는 다음과 같습니다. ㆍ개인식별정보 : 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전화번호 등 연락처
제공·조회 동의의 효력 기간	귀하가 본 동의서를 제출한 시점부터 신청한 계약의 목적 달성 때까지 동의의 효력이 유지됩니다. 다만, 귀하의 의사에 의하여 거절된 경우에는 그 시점부터 동의의 효력은 소멸됩니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	동의하지 않으실 경우 스케일업 챌린지랩(브랜딩·디자인 분야) 등과 관련한 상담 및 신청, 지원이 불가능합니다.
개인정보 제공· 조회 동의여부	본인은 위와 같이 본인의 개인정보를 제공ㆍ조회하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 제공·조회 동의여부	본인은 위와 같이 본인의 고유식별정보를 제공ㆍ조회하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

3. 개인정보의 제공에 관한 사항
제공받는 자	‣인천테크노파크, 중소벤처기업부 등 공공기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관
제공받는 자의 목적	‣인천테크노파크, 중소벤처기업부 등 공공기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관 : 공공기관에서 정책자료, 바이오·헬스케어 스타트업 지원 프로그램 연계지원 관련하여 필요한 업무의 수행, 중소기업 연계지원과 관련하여 필요한 업무의 수행
제공할 개인정보의 항목	‣인천테크노파크, 중소벤처기업부 등 공공기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관 : 개인식별정보, 기업현황, 사업장 및 가동현황, 영업상황, 재무상황 등
제공받는 자의 보유·이용 기간	제공된 날로부터 제공된 목적을 달성한 때까지 보유·이용됩니다. 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용목적과 관련된 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여만 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	동의하지 않으실 경우 스케일업 챌린지랩(브랜딩·디자인 분야) 등과 관련한 상담 및 신청, 지원이 불가능합니다.
개인정보 제공 동의여부	본인은 위와 같이 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 제공 동의여부	본인은 위와 같이 본인의 고유식별정보를 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

년     월   일

기업체명		대표자	(인) 대표자 개인인감 날인 또는 자필서명
주민등록번호	-	연락처	( ) -

※ 고유식별정보는 개인정보보호법 제24조에 규정된[주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호]를 의미합니다.

※ 사업 종료일이란 인천테크노파크와 거래 중인 스케일업 챌린지랩(글로벌 바이오 분야)기간 만료 등으로 종료된 날을 의미합니다.

스케일업 챌린지랩(미래모빌리티 분야) 사업 참여의사 확인서
과 제 명
참여기업		대표자
본 기업은 스케일업 챌린지랩 사업 수행을 위하여 제출한 계획서의 사업내용에 동의하고, 본 과제가 심의를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 관련법령의 제반사항을 준수하면서 사업에 적극 참여할 것을 확약합니다. 2022년 월 일 (참여기업명) (대표자) (직인 또는 인감) (재)인천테크노파크 원장 귀하 서울대학교 총장 귀하 서울대학교 산학협력단장 귀하

※ 법인업체인 경우는 (법인)인감, 개인업체인 경우는 개인인감을 날인

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서(표준서식)

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보

② (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

③ (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집ㆍ조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

20  년   월   일

기업명      ㅇㅇㅇ

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

청렴계약 이행각서

당사는 귀 기관에서 시행하는「스케일업 챌린지랩」관련하여 공정성을 기하고 청렴계약 취지에 적극 호응하기 위해 아래와 같이 이행합니다.

1. 전문가 활용 등 전문가, 제작기관과 담합하여 가격을 임의로 조정하거나 계약서를 허위로 작성하는 등 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

○ 이를 위반하여 담합을 주도한 것이 사실로 드러날 경우 귀 기관에서 진행하는 사업에 처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며, 귀 기관과의 협약이행 전에는 협약취소, 협약이행 이후에는 당 사업과 관련된 협약을 해제 또는 해지, 사업비 전액을 환수하여도 감수하겠으며, 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 타 기관에서 시행하는 지원사업과 중복하여 지원을 받지 않겠습니다.

○ 타 기관 사업과 중복하여 지원받은 사실이 드러날 경우 귀 기관에서 진행하는 사업에 처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며, 귀 기관과의 협약이행 전에는 협약취소, 협약이행 이후에는 당 사업과 관련된 협약을 해제 또는 해지, 사업비 전액을 청구하여도 감수하겠으며, 민ㆍ형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 협약의 해제 또는 해지 등 귀 기관의 조치와 관련하여 당사가 관리기관을 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 사항에 관하여 민ㆍ형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023.   .   .

서 약 자 : 기업명             대표            (인)

(재)인천테크노파크 원장 귀하

서울대학교 총장 귀하

서울대학교 산학협력단장 귀하

이  전  각  서

본인(본사)은 귀원이 추진하는 인천스타트업파크 스케일업 챌린지랩 프로그램    참여와 관련하여다음 사항을 준수 할 것을 각서로 제출합니다.

1. 본인(본사)은 인천스타트업파크 스케일업 챌린지랩 참여에 있어 인천스타트업파크에서 인천 관외 기업에 제한한 협약기간 내 본사, 지점, 연구소 중 1개소에 대한 인천 내 이전 조건을 철저히 이행하겠으며,

2. 보안사항을 외부에 누설시켜 중대한 문제점이 발생하였을 경우에는 보안관계 제 법규에 의거 처벌받음은 물론 어떠한 제재조치를 취하여도 이의를 제기하지 않을 것임.

2023년      월     일

업체명

대표자         (인)

(재)인천테크노파크 원장 귀하