2023 K-Champ Challenge KB유니콘클럽 3기 사업신청서

◌ 제 출 기 업 명 :

2023 K-Champ Challenge

KB유니콘클럽 3기 사업신청서

기본 정보	기 업 명			대 표 자 명
	생년월일			사업자구분	개인 or 법인
	개업연월일			법인설립일
	사 업 자 번 호			법인등록번호
	벤처기업	□ 여 □ 부		종업원수
	핸드폰번호			이메일주소
	본사주소
경기센터 입주희망여부		□ 여 (입주인력 : 명) □ 부
투자 신청 사항	투자희망 여부	□ 여 □ 부
	경기센터 투자신청액	원		희망기업가치	원
	누적투자금액	원		직전기업가치	원
	자본금			발행주식수
사업 아이템	아이템소개	※ 핵심기능, 소비자층, 사용처 등 주요 내용을 중심으로 간략히 기재
	업종	※ 사업자등록증 내용 기입		주요생산품
재무정보	구분	전전년도	직전년도			당해연도
	자산총액	원	원			원
	부채총액	원	원			원
	자본금	원	원			원
	매출액	원	원			원
	영업이익	원	원			원
	당기순이익	원	원			원

2023년    월     일

신청인(대표자):           (인/서명)

(재)경기창조경제혁신센터 귀하

1. 대표자 및 팀원 현황

□  대표자 보유역량 및 기업 현황

※ 대표자 보유 역량(경영 능력, 경력·학력, 기술력, 노하우, 인적 네트워크 등) 기재

* 역량 : 창업아이템을 구현하고 판매할 수 있는 능력

* 유사 경험, 정부 지원사업 수행 이력, 관련 교육 이수 현황, 관련 수상 실적 등 포함

※ 자사에서 보유하고 있는 장비·시설, 직원 역량(경력·학력, 기술력 노하우 등) 기재

◦ ...

- 팀원(재직인력) 현황 ※ 필요한 경우, 칸을 추가하여 작성 가능

※ 현재 시점에서 채용 완료한 인력에 대해서만 기재

현재 재직 인원(대표자 제외)			00	명	추가 고용계획(협약기간 내)	00	명
순번	직위	담당 업무			보유역량(경력 및 학력 등)
1	공동대표	S/W 개발 총괄			OO학과 교수 재직(00년)
2	대리	홍보 및 마케팅			OO학과 전공, 관련 경력(00년 이상)
...

2. 사업 아이템 ※ 이해를 돕기 위해 표, 차트, 통계, url 등 활용 권장

□ ...

3. 사업모델/핵심기술

□ ...

4. 시장 분석

□ ...

5. 경쟁사 분석

□ ...

6. 사업화 현황 및 추진계획

□ ...

7. 주요 투자상황 및 투자유치 계획

(단위:백만원)

주주구성 (현재)	이 름	보유 주식수	지분율(%)	비 고
	합 계		액면가
과거 투자유치 실적	년도	투자자/기관	투자유치금액 (기업가치금액)	자본금 증자액
향후 투자유치 희망금액 및 용도	용도		금액	희망 기업가치 금액
	합계
기업가치 금액 산출근거

8. 본 프로그램 기간 내, 성장목표(KPI)

※ 프로그램 기간 내, 성장목표를 이루기 위한 사업 로드맵 제시

※ 구체적인 정량/정성적 KPI 달성을 위한 투입 자원과 핵심 활동 계획 상세 기재 등

□ ...

별첨		필수 제출서류 목록 안내 ※ 본 페이지는 삭제 후 제출

구 분	목 록	비 고
필수 제출서류	• 공통 - 사업자등록증 사본 ＊발급처: www.hometax.go.kr - 법인등기부등본 사본(법인사업자) ＊발급처: http://www.iros.go.kr/ - 국세 납세증명서(유효기간은 모집공고일 이후로 한정) ＊발급처: www.hometax.go.kr - 지방세 납세증명서(유효기간은 모집공고일 이후로 한정) ＊발급처: www.gov.kr - 기업 (신용)정보 제공 및 조회 동의서 - 개인정보 수집․이용 동의서 - 지원 서약서 - IR자료(사업신청서 내 첨부 X, 온라인 신청서 페이지 내 별도 업로드,	신청 시 제출

* 본 사업계획서 작성 내용과 증빙자료 상 상이한 부분이 발견되거나 누락, 허위 기재 등의 사실이 확인될 경우 선정 취소, 중기부 창업지원사업 참여제한 및 정부지원금 환수 등의 불이익이 발생할 수 있음.

* 다수의 사업자(개인, 법인)를 소지하고 있거나 폐업한 경험이 있는 경우, 공고문 ‘창업인정 기준’에 따라 해당되는 사업자등록증(법인등기부등본)을 제출

필수 제출서류

- 사업자등록증 사본

- 법인등기부등본 사본

- 국세 완납증명서(유효기간 확인)

- 지방세 납세증명서(유효기간 확인)

(페이지 추가 가능)

기업 (신용)정보 제공 및 조회 동의서

본 신청인은 「2023 KB유니콘클럽 3기」와 관련하여 본인의 기업(신용) 정보를 신용정보집중기관, 신용조회회사, 금융회사, 보증기관 등에게 제공하여, 본 신청인 및 신청기업의 신용을 판단하기 위한 자료로서 활용하거나 또는 귀 기관 및 공공기관에서 정책자료, 중소기업 기업진단, 공동진단 및 연계지원 등을 위한 자료로서 활용하도록 하는데 동의합니다.

또한, 지원성과 분석 조사 요청 시 적극 협조할 것이며, 성과조사 등을 위해 필요한 E-mail/전화/문자 메시지 수신 및 해당 문의에 대한 성실한 답변 등에 동의합니다. (프로그램 지원기간 포함 향후 5년간)

2023.   .   .

기 업 명 :

대 표 자 :              (인)

경기창조경제혁신센터장 귀하

개인정보 수집․이용 동의서

경기창조경제혁신센터는「2023 KB유니콘클럽 3기」사업 지원 등과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 수집·이용 목적

○ 「2023 KB유니콘클럽 3기(K-Champ Challenge)」운영을 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보 (성명, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, e-mail 등)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 단, 사업 종료일 후에는 향후 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다.(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2023년   월   일

기   업   명 :

대   표   자 :                (인)

지원 서약서

- 본인은 2023년 『KB유니콘클럽 3기(K-Champ Challenge)』액셀러레이팅 프로그램 지원시 제출하는 제반 서류의 기재 내용에 허위사실이나 사실에 반하는 내용이 없음을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우, 선정 취소, 프로그램 참여 중단 및 기타 법적 책임 등 불이익을 감수하겠습니다.

- 본인은 2023년 『KB유니콘클럽 3기(K-Champ Challenge)』액셀러레이팅 프로그램 지원에 있어 타인의 아이디어 또는 제품을 도용하지 않았으며 최종선정 후에도 도용한 사실이 밝혀질 경우 프로그램 참여 중단 및 기타 법적 책임 등 불이익을 감수하겠습니다.

- 본인은 2023년 『KB유니콘클럽 3기(K-Champ Challenge)』 액셀러레이팅 프로그램 진행과정에서 습득할 수 있는 타인의 아이디어, 영업   및 기술 정보에 대해 상대방의 사전 동의 없이 제3자에게 누설하지 않겠습니다.

- 본인은 2023년 『KB유니콘클럽 3기(K-Champ Challenge)』액셀러레이팅 프로그램 평가 및 선발에 대해 신뢰를 기반으로 지원하였으며, 선정결과에 대해 공정한 선발 업무 및 직무상 비밀 유지를 위해 정보공개를 요청하지 않겠습니다.

- 본인은 본 신청서의 내용을 이해하였으며, 이에 동의합니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

2023년   월   일

기   업   명 :

대   표   자 :                (인)