2023년 한국기술교육대학교

과학벨트 창업성장지원사업 참가 신청서

신청자 성명

홍길동

생년월일

00.00.00

성별

남 / 여

휴대폰

010-1111-2222

E-Mail

abc@dddd.aa.kr

창업아이템명

○○기술을 적용한 ○○제품·서비스 등

창업분야

화장품 제조 및 판매, IT정보기술, 기계 부품 제조 등

팀명(사업자명)

과학벨트창업대성공

창업(예정) 지역

천안 / 청주 / 세종

창업(예정)일

2023. 05. 01. (기창업자는 사업자등록증 제출 必)

팀원현황 및 역량

N	직급	성명	담당업무	경력 및 학력 등	4대보험 가입여부
1	대표	김길동	총괄	웹개발 경력 OO년	O / X
2	팀원	황길동	S/W 개발	웹개발 경력 OO년	O / X
...

사업화 단계

(아이디어 구상단계 / 제품 개발단계 / 제품 제작완료 및 사업화 준비 단계)

지원 희망 분야

(복수 선택 가능)

□ 제품화지원(시제품제작 등)

□ 기술이전 / 기술자문

□ 마케팅 지원(자료제작, 판로개척 등)

□ 지식재산권 확보

□ 네트워크 확보(창업지원기관 등)

□ 투자유치

□ 기타(직접작성)

가점해당여부

한국기술교육대학교 교원, 학생 창업자

□ 해당  □ 미해당

지식재산권(특허ㆍ상표 등 출원 또는 등록) 보유자(증빙제출)

□ 해당  □ 미해당

예비창업패키지 또는 창업중심대학-예비창업자 합격자(증빙제출)

□ 해당  □ 미해당

상기 본인은 한국기술교육대학교에서 주관하는 『2023년 과학벨트기능지구 창업성장지원사업』에

참가신청서를 위와 같이 제출하며, 작성내용이 사실과 틀림없음을 확인합니다.

2023년    월    일

신청인 :               (서명)

〔첨부서류〕

1. 창업아이템 소개서 1부.

2. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부.  끝.

한국기술교육대학교 산학협력단장 귀하

[붙임1] 창업아이템 소개서

※ 1페이지로 요약하여 작성하고, 파란색 안내 문구 삭제 후 검은색 글씨로 제출

창업아이템

소개

·

※ 본 지원사업을 통해 개발할 제품·서비스 등의 개요
(핵심기능, 성능, 고객제공 혜택 등)

문제인식

·

※ 창업아이템의 개발동기, 창업아이템의 목적(필요성)

실현가능성

·

※ 창업아이템의 개발방안(또는 진행정도) 및 목표, 경쟁사 대비 차별성 등

예) 아이디어, 시제품 제작 중, 프로토타입 개발 완료 등

성장전략

·

※ 시장진입 및 성과창출 전략

예) 주 소비자층, 주 타겟시장, 진출시기, 시장진출 및 판매전략, 그간 성과 등을 구체적으로 기재

[붙임2] 개인정보 수집 및 이용(제공) 동의서

《 개인정보 수집 및 이용(제공) 동의서 》

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 본인확인 및 본 사업 운영·관리(참가 모집, 선정 및 지원, 공지, 조사, 홍보, 마케팅, 결과보고 등 )

□ 수집·이용할 항목

◦ 필수항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처(휴대폰), 이메일, 직업, 소속, 직위 등

□ 보유․이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인
정보  삭제를 요청할 경우 지체없이 파기 합니다.  (공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 사업에 참여가 불가합니다.

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는자

◦ 한국기술교육대학교, 한국기술교육대학교 산학협력단, 과학기술정보통신부, 연구개발특구진흥재단

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ 과학벨트 창업성장지원사업 운영 관련 자료 활용

□ 제공하는 개인정보 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 및 프로그램 운영 중 취득한 정보

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유·이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인
정보 삭제를 요청할 경우 지체없이 파기 합니다.  (공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 사업에 참여가 불가합니다.

본인은 본 동의서의 개인정보 수집·이용·제공에 관한 권리 및 내용을 이해했으며, 위와 같은 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제 3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

( 동의함  □   /  동의하지 않음  □ )

2023년     월     일

신청자                         (서명 또는 인)

한국기술교육대학교 산학협력단장 귀하