[별첨]

2023년 경남김해강소특구 이노폴리스캠퍼스사업

예비‧초기 교원 창업자[교원트랙] 참가신청서

구 분		교원	□ 예비창업자 □ 초기창업자(개인/법인)											□ 개인 □ 팀
희망 컨설팅 수요조사		□ BM고도화				□ IR컨설팅				□ 회계/경영					□ 기타( )
창업분야		□ 기계·재료 □ 생명·식품		□ 전기·전자 □ 환경·에너지				□ 정보·통신 □ 공예·디자인				□ 화공·섬유 □ 기타( )					□ 의생명 ‧ 의료기기
아이템명
아 이 템 개 요		아이템 컨셉 및 개요를 간략히 설명(50자 이내)
대표자	성 명								학력(전공분야)
	생년월일								성 별
	연 락 처								E-mail
	주 소	(우편번호) 주소
팀원	성 명	소 속					연 락 처				담당업무					비 고
	있을경우 칸 추가하여 작성
사업계획	기 업 명 (팀 명)	예비창업자의 경우 본인 팀명 또는 성명							주 생산품 (아이템)				사업자가 아닌 경우 생략
	사업자등록증 예정일	- 예비창업자의 경우 예정일 작성 - 초기창업자의 경우 사업자등록일 작성							고용현황				2022년 신규고용: 명
													2023년 신규고용예정: 명
	사업자번호 (기창업자)	00명							매출액				2022년 기준: 백만원
													2023년 매출예정액: 백만원
	사업장 주소								투자유치				2022년 기준: 백만원
													2023년 투자유치계획: 백만원
지식재산권 보유현황		권리구분			등록(출원)일				등록(출원)명칭									비 고
		특허																등록 / 출원
		실용신안
창업아이템관련 입상실적		입상일자			시행기관				입상명									비 고
창업지원사업 수행실적현황 (최근 3년 이내) ※ 2023년 진행 ‧ 예정포함		수행기간			지원금액				사업명									지원기관
		0000.00.00 ~ 00.00.00			40,000,000				예비창업패키지									창업진흥원
		2023.02.01.~2023.06.30			50,000,000				초기창업패키지(수행중)									창업진흥원
		2023.05.01.~2023.12.31			50,000,000				초기창업패키지(선정)									창업진흥원
		줄/칸 필요시 추가,삭제 가능
상기 본인은 「2023년 김해강소특구 이노폴리스캠퍼스 사업」에 참여하고자 위와 같이 신청서를 제출하며, 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인 합니다. 2023년 월 일 대표자 (인) 인제대학교 산학협력단장 귀하
[붙임1] 이노폴리스캠퍼스 사업계획서 [붙임2] 개인(기업)정보 제공·이용 동의서 [별 첨] 지식재산권 등록증(국내외 특허, 실용신안 등), 사업자등록증 ※ 해당자에 한함

[붙임1]

2023년 경남김해강소특구 이노폴리스캠퍼스 사업계획서

기업(팀)명		대 표 자
아이템명
창업자 의지 및 목표	* (예비)창업자가 지닌 사업의지와 목표에 대한 구체적 기재
창업자의 전문성	* 창업배경(동기/목표), 보유역량(경험/기술력/노하우) 등
창업아이템 개요	* 창업아이템 소개(핵심기능/소비자층/사용처 등), 경쟁제품 분석, 국내외 목표시장 등
기술성 및 시장성	* 기술 개요 및 차별성, 제품(서비스)의 구현계획 * 국내외 시장 진출 전략, 홍보 및 판매 전략, 수익성 등
사업 추진계획	* 시장조사, 시제품개발, 기술자문, 지식재산권 등 사업 추진계획 기재
자금조달 계획	* 창업에 소요되는 자금 및 향후 추가 확보가 필요한 자금의 규모, 창업자금 조달계획, 투자유치계획 등 기재(정책자금 융자, 투자유치 등)

※ 작성방법 ※

1. 본 사업계획서는 총 5페이지 이내 작성을 원칙으로 한다.

2. 본 계획서의 보충 설명을 위해 필요한 칸 추가, 사진 또는 도면이 있을 경우 삽입(이미지, 도표 등 삽입가능)

3. 제출된 사업계획에 대해서는 접수 및 심사과정에서 비밀 유지

4. 지식재산권 등록 서류 등의 증명자료는 별도첨부

5. 작성방법에 해당하는 파란색 설명 표기부분은 제출시 삭제바람

[붙임2]

개인(기업)정보 제공·이용 동의서

인제대학교 경남김해강소특구 빅드림웰바이오사업단의 「2023년 경남김해강소특구 이노폴리스캠퍼스 사업」와 관련하여 ｢개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 수집·이용 목적

◦ ｢2023년 경남김해강소특구 이노폴리스캠퍼스 사업｣과 관련한 평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 개인정보 수집 이용 내역(필수사항)

제공받는 자	항 목	수집․이용 목적	보유기간
인제대학교 빅드림웰바이오사업단	성명, 소속, 직위, 주소, 전화번호, 이메일, 학력(전공), 경력사항, 수상사항	강소특구 이노폴리스 사업운영	사업 종료 후 5년

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공목적	제공하는 항목
- 과학기술정보통신부 - 연구개발특구진흥재단 - 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 등	이노폴리스 캠퍼스 사업 수행	성명, 기업명, 사업자등록번호 생년월일, 주소, 이메일, 학력(전공)

보유·이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 다만, 사업수행에 대한 이력․성과조사를 위하여 평가 종료일로부터 5년간 보유․이용합니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 동 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다.

※ 개인정보는 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

2023년    월   일

연번	기업명(팀명)	성명	개인정보 수집 이용 및 제3자 제공 내역		서명 또는 인
			동의	동의 안함
	대표자 및 팀원 포함		■	□