[붙임3 사업신청서 및 사업계획서]

2023년 소셜벤처 테스트베드 지원사업 참가신청서

※ 신청유형

□ 공공혁신형   □ 민간혁신형

※ 과제유형

□ 단독   □ 협업

1. 대표자 정보

성명

E-mail

전화번호

2. 기업 정보

회사명

설립일자

(사업자등록증 기준)

사업자등록번호

-

법인등록번호

-

주소

담당자 정보

성명

소속/직위

전화번호

이메일

인력 정보

총 직원

명

연구인력

명

2. 참여기업 정보(협업과제인 경우만 작성)

대표자

E-mail

전화번호

회사명

설립일자

(사업자등록증 기준)

사업자등록번호

-

법인등록번호

-

주소

3. 제품 및 서비스

사업아이템

해당분야

사회문제	환경/생태계	사회통합	공동체(공공)
① 교육/저출산 ② 건강과 웰빙 ③ 고용/일자리 ④ 주택/주거 ⑤ 문화 등	⑥ 수질과 위생 ⑦ 공해와 오염개선 ⑧ 기후변화 ⑨ 청정에너지 등	⑩ 취약계층포용 ⑪ 불평등 축소 ⑫ 저개발국가 원조 협력 등	⑬ 공공장소 활용 ⑭ 공동체와 지역발전 ⑮ 교통/수도/전기 공공서비스 등

기술분야

(중복가능)

□ 기계·소재      □ 전기∙전자      □ 정보∙통신      □ 화공·섬유

□ 바이오∙의료·생명      □ 에너지∙자원      □ 공예∙디자인

사업아이템

사업(수행)기간

2023. 5. 1. ∼ 2023. 10. 31.  (6개월)

사업비

계획
(천원)

비 목	산출근거	현금(천원)
외주용역비
...
합 계

4. 실증(희망)기관

실증(희망)기관

기 관 명

기관유형

실무담당자

참여기업

성    명

이 메 일

부서/직위

연 락 처

실증

기관

성    명

이 메 일

부서/직위

연 락 처

6. 보유특허 현황 및 계획

내용

기술명

출원번호(등록번호)

보유 / 출원계획 / 기술이전계획

보유

기술이전계획

※ 해당 시 증빙서류 제출 (예) 연구소기업등록증, 대·중견기업 협력 MOU, 보육기업 인증 공문 등

7. 사업 수행 이력

수행이력

지원기관

사업내용

사업기간

8. 투자유치 이력

- 자유롭게 기재(투자기관, 유치일, 유치금액 등 기재)

관계 법령과 규정을 준수하며『2023년 소셜벤처 테스트베드 지원사업』의 사업 신청서를 제출합니다. 아울러, 동 사업신청 및 계획서상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 만약, 사실이 아닐 경우 선정취소, 협약해약 등의 조치가 취해질 수 있음을 확인합니다.

붙임 : 사업계획서 별첨 1부.

2023년  00월  00일

기 업 명 :
대 표 자 :

(재)대전창조경제혁신센터장 귀하

2023년 소셜벤처 테스트베드 지원사업 사업계획서

2023년    월    일

기  업  명 :

대  표  자 :

※ 유의사항

1. 본 사업계획서는 신청기업이 정확하고 객관적으로 직접 작성해 주시고, 계획서의 설명을 보충하기 위해 사진 또는 도면이 있을 경우 첨부요망

2. 제출된 서류에 대해서는 접수 및 평가과정에서 비밀이 유지됩니다.

3. 제출하신 자료는 평가 후 반환되지 않습니다.

1. 기업현황

가. 신청기업 현황(주관기업)

구분	주요내용
기업명
설립년월일
대표자				대표번호
사업자등록번호				법인등록번호
업태				종목
홈페이지				주생산품
누적수출실적	만원			주요수출국가
고용현황 2023년 현재기준	총 00명 (신규고용 00명 : 2023년 신규고용현황)
매 출 액(백만원)	2021년(백만원)					2022년(백만원)
회사연혁
과제수행실적
연도	과제명		수행기간		총괄책임자			지원금액		지원기관

나. 신청기업 현황(참여기업)

구분	주요내용
기업명
설립년월일
대표자				대표번호
사업자등록번호				법인등록번호
업태				종목
홈페이지				주생산품
누적수출실적	만원			주요수출국가
고용현황 2023년 현재기준	총 00명 (신규고용 00명 : 2023년 신규고용현황)
매 출 액(백만원)	2021년(백만원)					2022년(백만원)
회사연혁
과제수행실적
연도	과제명		수행기간		총괄책임자			지원금액		지원기관

다. 실증기관 현황

1) 실증예정기관-1

구 분	주 요 내 용
기관명
대표자			주 소
홈페이지			주요기능
실증기관 선정이유(필요성)
해당 기술 및 제품의 공공기관 테스트베드를 성공적 수행을 위한 조성기관의 조건 등
실증기관 협의 여부	협의 완료( ), 협의 중( ), 협의 필요( )
실무자(성명)	부서(직위)	연락처			이메일

2) 실증예정기관-2

구 분	주 요 내 용
기관명
대표자			주 소
홈페이지			주요기능
실증기관 선정이유(필요성)
-
실증기관 협의 여부	협의 완료( ), 협의 중( ), 협의 필요( )
실무자(성명)	부서(직위)	연락처			이메일

※ 실증기관 협의 여부 체크 필수. 협의 완료, 협의 중인 경우 실무자 정보(부서, 직위, 연락처, 이메일)을 반드시 작성. 협의 필요인 경우에도 실무자 정보를 제외한 내용을 반드시 작성.

2. 지원과제 요약서

구 분	주요내용
과 제 명
기 업 명
참여기관명
총사업비	총 00,000천원
총사업기간	2023년 5월 1일 부터 ~ 2023년 10월 31일 까지 (6개월)
주요 사업내용
1. 목표 2. 기술 및 제품 개요(제품사진 2~4장 첨부) 3. 사업 필요성 4. 세부사업내용 - 실증 수행방법(실증사업 방법 및 추진전략을 요약) - 실증결과에 대한 평가항목(Reference, 설문조사 항목, 만족도 조사항목, 데이터 항목 등) - 실증 솔루션의 사업화 방향(해당 제품 및 서비스의 사업화 방향을 기술) 5. 기대 효과(제품 및 서비스의 실증사업에 따른 경제적 사회적 파급효과를 개괄적으로 기술)

※ 상기 요약서 2페이지 내외 작성

3. 사업목표 및 내용

◦ 실증하고자 하는 제품 및 서비스의 개요, 국내ㆍ외 해당 제품 및 서비스 시장 현황, 기대효과 및 활용방안 등에 관하여 구체적으로 서술

◦ 전체 실증 방향을 이해할 수 있도록 제안한 실증의 개념을 핵심어 중심으로 간략하게 기술

◦ 실증개발 기술설명은 기본 개념도, 그림 또는 사진, 용도 및 적용분야 등을 활용하여 구체적으로 기술

가. 제품 개요

※ 전체 실증방향을 이해할 수 있도록 제안한 개발 대상 기술·제품 개념을 핵심어 중심으로 간략하게 서술

※ 실증 대상(제품·서비스)의 ‘기본 개념도’, ‘그림’ 또는 ‘사진’ 등을 포함하여 서술

※ 실증 대상(제품·서비스)의 ‘용도’ 및 ‘적용분야’를 구체적으로 서술

나. 제품의 차별성, 우위성, 독창성

※ 실증 대상의 특징, 독창성, 차별성 등을 기존기술 및 제품과의 비교를 통해 구체적으로 서술

다. 실증 대상 기술의 완성도(보유기술 및 제품 등 준비현황)

※ 최종 제품(서비스)의 구성도, 제품외관 등을 그림 등으로 표현하고 실증사업에 참여하고자 하는 실증 대상의 기술 완성도 및 실증투입 가능성 작성

1) 국내․외 관련제품의 현황

※ 관련 분야에 대한 국내·외 기술개발 동향, 정책동향, 투자현황 및 향후 예측 등

※ 본 기술/제품과 직접적으로 관련된 시장 규모 제시(근거자료 및 산출방법 명시)

2) 국내·외 선행 실증 및 특허 현황

※ 연구개발 내용과 관련된 국내ㆍ외 특허에 대한 세부적 현황 명기

특허번호	출원국	주요 내용	발명자

라. 기존 유사 제품 대비 기술경쟁력

※ 관련기술의 국내·외 기술개발현황 및 트렌드, 문제점 및 향후 전망을 객관적ㆍ구체적으로 기술(인용한 경우 출처명기)

※ 기존 제품(기술)의 문제점 및 개선 방안 등 제시

※ 본 과제와 관련된 국내·외 솔루션과의 차별성을 서술

4. 실증의 목표 및 방법

◦ 실증사업의 최종목표를 기술적 측면에서 연계성이 유지되도록 계량화하여 개조식으로 서술

◦ 실증하고자 하는 기술(제품) 및 서비스의 개요, 수준, 성능, 품질 등을 가능한 정량적으로 기술

◦ 실증하고자 하는 제품의 형식, 커스터마이징 및 단계별 소요기간 등을 구체적으로 제시

◦ 커스터마이징의 경우 업무조욜 과정에서 충분히 사전 조사하여 서술하고, 목표 달성을 위해 수행할 세부 내용 및 이에 대한 구체적 설명을 서술하되 시스템 구성 및 구조도는 가능한 한 그림으로 표현

◦ 커스터마이징을 위하여 추가 개발이 필요한 경우 해당 추가 개발의 목표, 사양, 성능, 용도, 기능 등을 명시

◦ 실증의 모니터링 방법 및 목표는 수요처와 협의를 통하여 결정된 내용을 기술

가. 실증사업을 통한 개선 목표

1) 실증사업을 통한 개선 목표

※ 실증을 통하여 개선하려고 하는 분야의 필요사항, 실증수행을 통한 해결 방향 및 이후 개선에 대한 내용을 정량, 정성적으로 기술

2) 실증방법 및 범위(시스템 구성도, 구조 등을 그림으로 구체적 표현)

※ 실증하고자 하는 제품 및 서비스의 세부적인 실증방법/실증범위/실증내용을 서술

※ 실증의 내용 및 범위는 충분한 사전 조사를 통하여 시스템 구성도, 구조도 등 가능한 한 도표를 제시하여 구체적으로 표현

※ 실증기관의 환경적, 기술적 조건 등

※ 추가 개발내용은 자료수집, 모델정립, 시작품제작, 시제품제작 등 어느 정도 수준까지 기술개발 할 것인지 구체적으로 서술하고, 시제품 등의 목표, 사양, 성능, 용도, 기능 등을 명시

3) 모니터링 방법

※ 실증과정의 모니터링 방법 및 빈도에 대한 내용을 정량적으로 서술

※ 실증 대상물의 설치 및 개시, 운영에 대한 주기적 모니터링에 대한 내용 포함

4) 실증목표 및 평가지표

※ 최종목표를 중심으로 실증사업의 최종 목표와 및 내용·범위를 기술적 측면에서 명확성과 상호연계성이 유지되도록 개조식으로 구체적으로 기술

※ 필요시 정성적 목표성과 및 사회적 목표성과(문제해결 정도 등)를 구체적으로 제시

※ 과제 종료 후, 최종목표를 달성여부를 확인 할 수 있는 정량화 혹은 정성화 된 목표치 기술

※ 수요처와 협의를 통한 평가항목 마련 필요

<정량적 목표 항목> (예시)

최종목표
평가 항목 (핵심기술 /주요성능지표)	단위	실증 전 제품․ 서비스	실증 후 성과목표(결과물)
예) 속도	km
예) 방탄성능	Level
제품설치	건

다) 평가목표 및 평가항목 (실증성과 예시)

구분	성과목표	성과지표	목표치
기술적성과	제품화 설치 (건수)	개발제품1
		개발제품2
	기술성숙도 또는 성능시험
	만족도 조사항목

※ 각 성과에 대해 구체적인 지표와 목표수준 등을 제시

라. 세부 추진일정

※ 기관별 세부 개발내용(참여기관별 업무내용에서 기술한 항목과 일치)일정 기술

세부 내용	실증기간												비고
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1. 예)계획수립 및 자료조사
2. 예)H/W 설계
3. 예)S/W 설계
4. 예)전체시스템 구성
…

5. 실증 제품의 사업화 방향

가. 실증결과의 활용방안 및 기대성과

1) 실증결과의 활용방안

※ 예상되는 활용분야 및 활용방안을 상세히 기술하고 이에 따른 사업화, 추가연구, 기술이전 등을 서술함

2) 기대성과

※  기대되는 결과를 기술적 측면과 경제ㆍ사회적 측면으로 구분하여 간단명료하게 기술

6. 사업비 구성

(단위:천원)

구 분		세목	내 역 (품명)	규 격	단 위	수 량 (회수)	단 가 (천원)	금 액 (천원)	용 도	비고
직접비	제품 제작 및 설치비	기자재
		시설비
		재료비
		시험인증비
		전산처리
		관리비
		제작경비
간접비		회계감사비	200천원
합 계

작성요령
※ 조성기관에 설치할 제품의 설치비, 재료비 위주 편성 요망 가) 기자재 및 시설비, 재료비 ① 해당 사업에 1개월 이상 사용할 수 있는 기기ㆍ장비와 부수기자재(해당과제 수행과 관련 없는 개인용 컴퓨터는 제외), 실증관련 시설의 설치ㆍ구입ㆍ임차에 관한 경비 및 관련 부대경비로 사용한다. (단, 조성공간에 대한 것은 제외) ② 사업에 필요한 기기ㆍ장비, 연구기자재 및 조성시설은 참여기업의 기 보유 장비․시설 및 조성기관 등의 장비 등을 활용하는 것을 원칙으로 한다. 조성기관의 수수료 등 관련 부대경비는 현금으로 계상할 수 있다 나) 재료구입비 및 시험인증비, 전산처리 및 관리비 ① 재료비는 현금 계상이 가능. 여기서 재료비란, 실증을 위해 설치 등을 위하여 들어갈 수 있는 제품의 재료비도 속한다. ※ 금형제작비, 서버비 불인정함(완제품 만드는 제작비만 인정) 다) 시작품․시제품․시험설비 제작경비 ① 시작품 등을 외주가공 하는 경우에 소요비용을 현금으로 계상할 수 있다. ② 디자인, 목업 비용 제외

비목		세목	편성기준
직접비	제품제작 및 설치비	기자재	· 해당 사업에 1개월 이상 사용할 수 있는 부수기자재(해당과제 수행과 관련 없는 개인용 컴퓨터는 제외), 실증을 위한 시설의 설치·구입·임차에 관한 경비 및 관련 부대경비
		시설비
		재료비
		시험인증비	· 시험분석에 소요되는 비용 (단, 협약기간 내 인증 결과 제출)
		전산처리	· 전산처리에 소요되는 비용
		관리비	· 실증 제품 관리에 소요되는 비용
		홍보마케팅	· 제품 홍보를 위한 마케팅 비용
		제작경비	· 외주가공하는 경우 소용비용
간접비		회계감사비	· 결산 및 사업화 성과 평가 등에 필요한 비용 (회계감사비 200천원 필히 편성)

7. 증빙자료

-제품인증서류 및 제품 판매 실적

# 분량이 많을 경우 별도로 첨부 / 평가에 참고 가능 서류 자유롭게 첨부

-기업 관련 자료(인증, 수상실적 등)

-기술의 우수성 관련 자료(특허,실용,수상실적 등)

-기업 제품 판매실적 (협약서, 구매의향서, 크라우드펀딩 등)

【서식 제1호】 (해당 시 작성)

실증기관 참여의사 확인서
사업명	2023년 소셜벤처 테스트베드지원 사업
사업아이템명
참여기업		총괄책임자 (대표명)
실증기관		총괄책임자
위의 과제 수행을 위하여 제출한 「2023년 소셜벤처 테스트베드 지원사업」계획서의 사업내용에 동의하고, 본 과제가 심의를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 조성기관으로서 협약 제반사항을 준수할 것을 확약합니다. - 실증기관 역할 : 제품 설치 장소제공, 제품관리 및 유지, 담당자지정, 주관기관의 사업수행협조, 제품사용 의견 피드백, 설문조사, 회의참석 등 협조 - 참여기업 역할 : 조성기관 활용 제품의 우수성 입증, 실적 창출, 사업종료 후 지속적 유지 관리 2023년 월 일 참여기업명 : (대표자) (인) 실증기관명 : (대표자) (인) 재단법인 대전창조경제혁신센터장 귀하

[붙임4 개인정보이용동의서 및 성실의무 이행서약서]

개인정보의 수집 및 이용 동의서

“개인정보보호법”에 의거 당사가 개인의 정보를 수집하거나 이용하기 위해서는 본인의 동의를 얻어야 합니다.

I. 개인정보의 수집‧이용 목적

처리한 개인정보는 사업성 평가 이외의 용도로는 이용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 예정입니다.

⓵ 개인정보 수집, 이용목적 : ‘소셜벤처 테스트베드 지원사업’ 운영을 위한 활용

⓶ 수집항목 : 성명(법인명), 사업자등록번호, 주소, 메일계정, 전화번호, 휴대폰번호

Ⅱ. 개인정보의 처리 및 보유 기간

① 대전창조경제혁신센터는 정보주체로부터 개인정보 수집 시에 동의 받은 개인정보 보유·이용기간 내에서 개인정보를 처리, 보유합니다.

② 개인정보 처리 및 보유기간은 다음 각 호와 같습니다.

- 소셜벤처 테스트베드 지원사업 종료 후 5년 까지

Ⅲ. 정보주체의 권리·의무 및 그 행사방법

① 정보주체는 대전창조경제혁신센터에 대해 언제든지 다음 각 호의 개인정보보호 관련 권리를 행사 할 수 있습니다.

1. 개인정보의 열람 요구         2. 개인정보에 오류 등이 있을 경우 정정 요구

3. 개인정보의 삭제 요구         4. 개인정보의 처리정지 요구

② 제1항에 따른 권리행사는 대전창조경제혁신센터에 서면, 전화, 전자우편, 모사전송(FAX) 등을 통하여 하실 수 있으며, 대전창조경제혁신센터는 이에 대해 지체 없이 조치하겠습니다.

③ 제1항에 따른 권리행사는 정보주체의 법정대리인이나 위임을 받은 자 등 대리인을 통한 요청의 방법으로 하실 수 있습니다.

Ⅳ. 개인정보의 파기

① 대전창조경제혁신센터는 개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 해당 개인정보를 파기합니다.

Ⅴ. 귀하는 개인정보의 수집 및 이용에 거부할 권리가 있습니다. 다만 제공되는 개인정보는 ‘2023년 소셜벤처 테스트베드 지원사업’ 운영에 사용되므로 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

상기의 고지사항을 숙지하였고 개인정보의 수집 및 이용에 대하여 동의합니다.

2023 년      월      일

참여기업명 :                      (대표자)              (인)

(재)대전창조경제혁제센터장 귀하

성실의무 이행서약서

재단법인 대전창조경제혁신센터가 지원하는 2023년「소셜벤처 테스트베드 지원사업」에 신청한 당사는 지원 내용과 관련하여 아래 사항을 철저히 준수하겠습니다.

1. 당사는 귀 기관의 협력업체로서 모든 역량을 발휘하여 상호간에 건전하고 미래 지향적인 협력관계가 지속될 수 있도록 최선의 노력을 다하겠습니다.

2. 당사는 사업 신청 및 결과 보고 등을 위해 제출한 내용이 사실임을 확인하며, 미제출, 누락 또는 허위사실을 기재할 경우 지원 취소 및 지원금 환수 등의 제반 제재조치에 대해 모든 책임을 지겠습니다.

3. 당사는 귀 기관과의 협력관계상 취득한 기밀사항을 포함하여 관계된 모든 기밀을 제3자에게 누설하지 않겠습니다.

4. 당사는 본 지원사업의 진행상 정책, 제반사항 및 자료제공, 벤치마킹, 센터 방문에 대해 적극 협조·응낙하겠습니다.

위 사항은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로 반드시 이행할 것임을 서약하며, 서약  한 사항을 위반하여 귀 기관의 업무에 차질을 초래하거나 명예를 실추하는 경우 이에 따른 모든 행정적ㆍ법적 책임을 질 것을 다짐하며 본 서약서를 제출합니다.

2023년    월   일

기업명 :

대표자 :                    (인)

(재)대전창조경제혁제센터장 귀하