[붙임1]  ※ 붙임1~5를 모두 작성해주시기 바랍니다.

23년도 넥스트로컬 창업활성화 지원사업 신청서

□ 일반현황 (대표기업 기준으로 작성)

▣ 로컬 간 협업팀
협업 아이템
▣ 대표기업
대표자 성명	홍길동(남/여)			대표자 생년월일		1900.00.00
기업명	○○○○			사업장 소재지		○○도 ○○시 (사업자등록증 본점 소재지)
개업연월일 (회사성립연월일)	2000. 00. 00			사업자 구분		개인사업자 / 법인사업자 / 공동대표(개인, 법인)
연락처				이메일
로컬유형(택1)	① 지역가치, ② 로컬푸드, ③ 지역기반제조, ④ 지역특화관광, ⑤ 거점브랜드, ⑥ 디지털문화체험, ⑦ 자연친화활동
신청유형(택1)	① 지역문제발굴형 ② 지역경제활성화형 ③ 지역청년문화조성형 ④ 지역신산업창출형 ⑤ 기타
아이템 소개
주요성과
고용(명)	매출(백만원)	수출(백만원)			투자(백만원)			누적투자(백만원)
0명 (대표자 제외) ※ 신청일 기준 현재 고용인원	00백만원 ※ ’22년 총 매출	00백만원 ※ ’22년 총 수출 (수출실적 발생 당월 기준환율)			00백만원 ※ ’22년 총 투자유치			00백만원 ※ 창업 이후 누적 투자액
지역자원 설명 (여러개인 경우 행추가)	자원명		자원 소재지역				자원형태
	OOO		소재지				유형, 무형
	OOO		소재지				유형, 무형
팀 내 대표기업 역할
넥스트로컬 협업과제 종료 후 해당 기업만의 향후 계획
실무담당자 연락처		이름(직위), 핸드폰, 이메일

□ 로컬 간 협업팀 팀원 소개 (팀원 기업 모두 작성)

① ○○○(기업명 작성)

대표자 성명	홍길동(남/여)		대표자 생년월일		1900.00.00
기업명	○○○○		사업장 소재지		○○도 ○○시 (사업자등록증 본점 소재지)
개업연월일 (회사성립연월일)	2000. 00. 00		사업자 구분		개인사업자 / 법인사업자 / 공동대표(개인, 법인)
연락처			이메일
유형 및 업종	소상공인, 노포기업, 로컬크리에이터 등 해당되는 유형 / 제조업, 서비스업 등 업종 기재
아이템 소개
주요성과
고용(명)	매출(백만원)	수출(백만원)		투자(백만원)		누적투자(백만원)
팀 내 팀원기업 역할
넥스트로컬 협업과제 종료 후 해당 기업만의 향후 계획

② △△△(기업명 작성) … 추가하여 모든 팀원 기업 작성

대표자 성명	홍길동(남/여)		대표자 생년월일		1900.00.00
기업명	○○○○		사업장 소재지		○○도 ○○시 (사업자등록증 본점 소재지)
개업연월일 (회사성립연월일)	2000. 00. 00		사업자 구분		개인사업자 / 법인사업자 / 공동대표(개인, 법인)
연락처			이메일
유형 및 업종	소상공인, 노포기업, 로컬크리에이터 등 해당되는 유형 / 제조업, 서비스업 등 업종 기재
아이템 소개
주요성과
고용(명)	매출(백만원)	수출(백만원)		투자(백만원)		누적투자(백만원)
팀 내 팀원기업 역할
넥스트로컬 협업과제 종료 후 해당 기업만의 향후 계획

□ 로컬크리에이터 간 협업과제 개요(요약)

협업과제

아이템 소개

·

※ 지역자원으로 중심으로한 협업 과제의 핵심기능(서비스), 소비자층 등을
중심으로 간략히 기재

연계지역

및

활용자원

·

※ 연계지역‧활용자원의 개요 및 자원 활용방안을 중심으로 간략히 기재

협업과제의 차별성

·

※ 협업과제의 현재 개발단계를 포함하여 타 과제 대비 차별성을 기재

협업 시너지 효과

·

※ 팀 내 참여기업들의 협업 방향성, 목표, 업무분배 등을 간략히 기재

이미지

※ 협업과제의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 삽입

※ 협업과제의 특징을 나타낼 수 있는
참고사진(이미지) 삽입

< 사진(이미지) 제목 >

< 사진(이미지) 제목 >

※ 협업과제의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 삽입

※ 협업과제의 특징을 나타낼 수 있는
참고사진(이미지) 삽입

< 사진(이미지) 제목 >

< 사진(이미지) 제목 >

참여지원사업	□ 해당 □ 해당없음
	지원사업명		지원기간	지원금액 (사업화자금)	주관기관명
	23년 참여중인 지원사업 작성		23.02.05~23.12.31.	00천원
	로컬 협업과제만 해당
특기사항(포상)

신청인은 상기와 같이 23년 넥스트로컬 창업활성화 지원사업 모집에 참여하고자 신청서 및 사업계획서를 제출하며, 제출한 서류의 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 등의 불이익 조치에 동의합니다.

2023년    월    일

성명(대표기업 대표자) :                (서명/인)

성명(팀원기업1 대표자) :                (서명/인)

성명(팀원기업2 대표자) :                (서명/인)

성명(팀원) :                (서명/인)

성명(팀원) :                (서명/인)

충남창조경제혁신센터장 귀하

[붙임2]_사업계획서

넥스트로컬 창업활성화 지원사업 사업계획서

* 총 15페이지 이내 상세내용 작성요망(그림 및 사진자료, 도표 등 사용가능, 추가별지 사용가능)

< 1. 지역성 >

1) 지역이해도

① 지역에 대한 이해도

※ 활용하는 지역과 자원에 대한 구체적인 설명 및 협업과제 내에서 지역특색 이해 수준(정량, 정성 등) 기재

◦

-

-

◦

-

-

2) 자원활용도

① 자원의 구체적인 활용방안

※ 지역 아이템에 대한 참신성, 지역 전문가다운 전문성을 바탕으로 과제와 지역사회의 연계방안 기재

◦

-

◦

-

-

② 지역경제 활성화 기여 방안

※ 지역 내 활용 예정인 자원을 기반으로 지역경제 활성화 기여 방안 및 향후 실천 계획을 기재

◦

-

3) 지역가치 창출가능성

① 지역중심 새로운 가치 창출 가능성

※ 사업수행을 통해, 지역 내 기업들과 지역민과 함께 상생할 수 있는 방안과 지역 내 방문객 유도 가능성 등 지역 가치 창출 가능성 기재

◦

-

-

② 지역중심(협력) 경제적 가치 창출 및 활성화 가능성

※ 지역자원 기반 사업수행을 통해 지역 내 기업들과 협업 및 네트워킹을 통해 지역민과 함께 상생할 수 있는 방안의 효과성 검토

◦

-

< 2. 협업성 >

1) 사업실행력

① 대표기업 및 팀원 기업의 사업 실행역량

※ 협약기간 내 팀 기업들이 전략적으로 협업하여, 사업 실행 및 비즈니스 모델을 구체화 가능성 기재

◦

-

-

◦

-

-

2) 미션·비전

① 협업과제의 지역적 성장 전략

※ 팀 기업들의 미션·비전이 장기적으로 실행되고 있으며, 지속적으로 로컬크리에이터 협업과제를 성장시킬 수 있는 전략 기재

◦

-

◦

-

3) 팀 구성

① 대표기업 및 팀원 기업의 역할 및 담당업무

※ 창업아이템 개발(제작) 및 사업화와 관련하여 대표기업과 팀기업이 보유한 전문성 및 담당업무와의 적합성 등 기재

◦ 대표기업 현황 및 역량(이력 포함)

-

◦ 팀원현황 및 역량(이력 포함)

순번	직급	성명	담당업무	경력 및 학력 등	채용연월
1	매니저	○○○	사업운영	00대학 컴퓨터공학과 전공	’19. 8
2	사원	○○○	영업	○○기업 영업직 경력 8년	’21.2
3	…
4	…
5	…

◦ 팀 구성 간 협업의 시너지 전략 및 전문성 역량

-

◦ 향후 고용계획(협약기간 내)

현재 재직인원(대표자 제외)		명		추가 고용계획(협약기간내)	명
순번	주요 담당업무		요구되는 경력 및 학력 등			채용예정일
1	S/W 개발		IT분야 전공 학사 이상			’23. 8
2	해외 영업 (베트남, 인도네시아)		글로벌 업무를 위해 영어회화가 능통한 자			’23. 9.
3

< 3. 성장가능성 >

1) 문제인식

① 과제의 개발 동기

※ 본 사업을 통해 개발(제작)하고자 하는 제품·서비스를 착안하게 된 동기와 이로 인해 예상되는 지역경제에 대한 긍정적인 효과 기재

◦

-

-

◦

-

-

② 과제 실행의 목적 및 필요성

※ 지역 자원과 특색을 활용한 창업아이템을 구현하고자 하는 목적(필요성)을 기재하고 이를 통한 지역경제 발전에 기여 가능성 등 기재

◦

-

-

◦

-

2) 실현가능성

① 과제의 사업화 전략

※ 과제의 목적(필요성)에 대해 다각적으로 분석하여 지역에 맞춘 구체적인 사업화 전략 기재

◦

-

◦

-

< 사업 추진일정 >

추진내용	추진기간	세부내용
제품보완, 신제품 출시	2023.0.0. ~ 2023.0.0.	OO 기능 보완, 신제품 출시
홈페이지 제작	2023.0.0. ~ 2023.0.0.	홍보용 홈페이지 제작
…

② 과제의 시장분석 및 경쟁력 확보방안

※ 과제의 지역 내·외 수요 및 소비자 타겟팅과 니즈와 차별화 전략, 지자체 연계방안 등 기재

◦

-

-

◦

3) 성장전략

① 자금소요 및 집행계획

※ 사업화자금 활용계획, 재원(자기자본, 투자유치) 등 자금조달계획 기재

□ 정부지원금 집행계획(총 1천만원)

◦

-

< 사업화지원금 집행계획 >

비 목	산출근거	금액(원)
재료비
외주용역비
기계장치 구입비
특허권 등 무형자산 취득비
지급수수료
⋯
⋯
광고선전비
합 계

□ 추가 재원(자기자본, 투자유치 등) 조달 계획(해당시)

◦

4) 중장기 전략

① - 1 지속적인 사회 및 환경변화 대응 전략

※ 대·내외 환경변화에 대해 유동적이고 적극적으로 대응할 수 있고 정부지원 이후 지속적으로 지역 발전·유지를 위한 중장기 전략 기재

□

◦

-

① - 2 중장기 기대 성과 및 목표

□ 정량적 성과 및 목표

연 차	세부내용	성과 목표
2년차		○○○백만원 매출
3~5년차		00고용, MOU체결
…		유동인구 증가
…		경제적 기대효과
…

□ 정성적 성과

◦

-

◦

-

◦

-

[붙임3]

참가자 서약서

본인은 충남창조경제혁신센터가 주관하는「23년도 넥스트로컬 창업활성화 지원사업」에 지원함에 있어 다음사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

※ 각 항목의 내용을 숙지한 후 서명 또는 날인 하여 주시기 바랍니다.

1. 본인은 의 신청방법 및 운영절차에 대해 충분히 숙지하고, 이의제기 사항이 없음을 서약합니다.

2. 본인은 신청일 현재 신청 제외 대상에 포함되지 않음을 확인하였으며, 사실내용과 다르게 기재하였을 경우 어떤 불이익도 감수하겠습니다.

3. 사업기간 동안 촬영될 수 있고, 자료로 남겨지거나 공개적으로 게시될 수 있다는 것에 동의합니다. 또, 수상 및 지원 대상으로 선정될 경우 언론사 등에 사업아이템과 참가자 신상 등을 공개 할 수 있음에 동의합니다.

4. 선정 및 사업화 지원 등의 선정결과에 승복하겠으며, 모든 교육과정에 성실히 임하겠습니다.

5. 요청하는 제반 서류는 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 충남창조경제혁신센터 및 향후 정부기관이 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한(제한요청) 등의 조치에 대해 감수하겠습니다.

6. 분쟁, 외부로부터 민원제기 등 사안이 발생했을 경우 선정자 지위를 박탈 할 수 있으며, 결과에 따라 지원이 즉시 중단 될 수 있으며, 기 지원된 사항에 대한 환수 등 조치도 이루어 질 수 있음에 동의합니다.

7. 참여하는 아이디어가 본인의 독창적인 아이디어이며, 타인의 아이디어를 도용하지 않았음을 서약합니다. 만일 타인의 아이디어, 기술 등을 모방, 도용이 밝혀질 경우 발생되는 모든 민·형사상의 책임은 참가자 본인에게 있음을 동의합니다.

8.「23년도 넥스트로컬 창업활성화 지원사업」에 선정 된 후에도 사업의 변경 또는 폐지 등 기타의 사유로 교육과정의 취소, 지원계획 취소, 사업화 지원 중단 등이 발생할 수 있음에 동의하고 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

9.  사업 참여과정에서 타인의 창업아이디어 및 기술정보를 습득할 경우 상대방의 사전 동의 없이 제3자에게 누설하지 않으며, 비밀유지에 동의합니다.

2023년   월    일

성명(대표기업 대표자) :                (서명/인)

성명(팀원기업1 대표자) :                (서명/인)

성명(팀원기업2 대표자) :                (서명/인)

충남창조경제혁신센터장 귀하

[붙임4]

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

넥스트로컬 창업활성화 지원사업과 관련하여 다음과 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 개인정보보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조, 제33조, 제34조, 에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 넥스트로컬 창업활성화 지원사업의 추진과 운영, 사후관리 등

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간 :  개인정보는 위 이용목적을 위하여 제공된 날로부터 동의 철회 시(최대5년)까지 보유되며, 제공된 개인정보 이용을 거부하고자 할 경우 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

1. 수집 및 이용하는 개인정보의 항목		보유∙이용기간
참가신청서	성명, 주민번호, 생년월일, 주소, 성별, 연락처, 학력, 이메일, 결혼여부, 우대사항(기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등), 학력 등 참가자(팀원포함) 신원에 관한 사항	동의일로부터 5년
취업취약 계층확인	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 등 해당 여부 조회	동의일로부터 5년
첨부서류	주민등록증 사본, 주민등록등본, 국세․지방세납입증명서 및 지원에 필요한 각종 증빙서류 등	동의일로부터 5년

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

귀하의 개인정보를  「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 제3자에게 제공하고자 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 중소벤처기업부, 행정안전부, 충청남도, 충남도내 각 지자체, 건강보험공단, 국세청, 기타 감사  기관 신용정보조회 기관

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 신청자격 확인, 사업관리, 일자리 현황관리, 감사, 신용상태 등

□ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 참여기간, 지원금액, 연락처, 주소, 우대사항, 성별 , 등과 참가신청서의 수집항목

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 5년(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

다음과 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 로컬창업창직활성화사업 관련

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 5년

4. 개인정보 수집 동의 거부의 권리

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부하실 경우 신청자격 검토, 평가, 사업비지원, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청에 제약을 받을 수 있습니다.

동의함 □   동의안함 □

2023년   월    일

성명(대표기업 대표자) :                (서명/인)

성명(팀원기업1 대표자) :                (서명/인)

성명(팀원기업2 대표자) :                (서명/인)

충남창조경제혁신센터장 귀하

[붙임5]

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 수혜기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청에서 보유하고 있는 과세정보의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (이력정보) 신청일, 지원금액 등 수혜정보와 사업자등록번호 등 기업 식별정보

② (과세정보) 중소기업 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 “매출액 , 개업일, 휴업기간, 폐업일”, 관세법 제116조에 따른 “수출액”에 한함

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 본 동의서를 제출하고, 최종 지원결정 시점 이후 효력 발생

* 지원결정 후 지원이 취소되거나 계약이 거절된 경우 그 시점부터 효력소멸

* 동의철회 또는 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 수혜기업의 사업 참여 이전 3개년부터 참여 이후 10년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2023 년   월   일

성명(대표기업 대표자) :                (서명/인)

성명(팀원기업1 대표자) :                (서명/인)

성명(팀원기업2 대표자) :                (서명/인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

붙임6		제출서류 자가 확인서

※ 사업계획서는 팀당 1부 제출

※ 사업자등록증, 법인등기부등본 등 기업 확인 서류 모든 기업(대표기업 포함)이 제출

※ 동의서 및 서약서는 대표기업을 포함한 모든 팀원기업이 서명 날인 후 제출

※ 모든 서류는 대표기업, 팀원기업1, 팀원기업2 ⋯ 순서로 제출

순번	항목		기업명	제출서류
1	사업계획서		-	사업계획서
2	공 통 서 류	기업확인서류	㈜○○○	사업자등록증
3			㈜○○○	법인등기부등본
4			㈜○○○	사업자등록사실여부증명원
5			△△△	사업자등록증
6			△△△	사업자등록사실여부증명원
7			□□□	사업자등록증
8			□□□	사업자등록사실여부증명원
9			⋯
10		동의서	△△△	동의서 일체
11			□□□	동의서 일체
12			⋯
13	기타		□□□	개인회생 결정문
14			⋯