붙임1		참가신청서 양식

2023년 구로구 청년창업지원센터 운영지원 사업 『PSWC26기』 참가신청서
대표성명	홍 길 동	주민등록번호	999999-2000000
기 업 명	기업명 or 예비창업자	창 업 일	창업일자 or 창업예정일
연 락 처	010-1234-5678	이 메 일	ksy@seoulvi.com
자택주소
사업장주소	예비창업자 작성 불필요
본 참가자는 ‘2023 구로구 청년창업지원센터 운영사업 PSWC26기’ 참여 관련하여, 구로구청 및 벤처기업협회에 제출하는 신청정보에 기재된 개인정보 수집·이용·활용에 동의합니다. 이번 제출하는 아이디어는 타인의 지적재 산권을 침해하지 않고, 기술 등을 모방하지 않았으며, 향후 적발 시 모든 민·형사상의 책임 질 것을 확인하며, 붙임서류와 같이 신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 신청자 : (인) 벤처기업협회장 귀하
제출서류	1. PSWC26기 참가신청서 1부 2. 개인정보 수집, 조회 및 활용 동의서 1부 3. 사업자등록증* 및 주민등록초본 * 예비창업자의 경우, 사업자등록증 생략 ※ 민감정보 삭제 가능 4. 사업요약서 1부. 끝.

붙임2		개인정보 수집·이용·제공 동의서

청년창업지원센터 참가신청 개인정보 처리(수집·이용·제공) 동의서

구로구 청년창업지원센터 참가 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용 기간 종료 시, 지체없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집․이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인 정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적

- 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 창업지원 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

- 창업지원센터 참가 신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 안내사항 전달

- 일자리창출, 창업지원 실적 통계 및 증빙서류 제출

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호, 이메일	동의일로부터 5년

정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부시 구로구 청년창업지원센터 참가 신청이 되지 않습니다.

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인 정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 고용노동부 및 산하기관, 지방자치단체, 한국고용정보원,

건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 :

주민등록 등 관련자료를 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 일자리사업, 취․창업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 재정지원현황, 참여자 정보

□ 개인정보 취급을 위탁받는 자 : 사단법인 벤처기업협회(서울벤처인큐베이터)

□  제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 사업종료일

(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

정보주체는 개인정보의 목적 외 이용(제공, 취급 위탁)에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부시 구로구 청년창업지원센터 참가 신청이 되지 않습니다.

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 지원현황

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 5년

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법), 제24조(고유식별정보의 처리 제한)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용․제공에 동의합니다.

※ 신청자 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	성명	서명
본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2023년    월    일

정보주체 이름 :              (서명)

별지1		사업자등록증

기 창업자의 경우 사업자 등록증 제출 필수

예비창업자의 경우 생략가능

별지2		주민등록초본

구로구 거주자의 경우, 가점을 위해 필수 제출 필요

미해당 시, 생략가능

별지3		구로구 창업 및 사업장 이전 확약서 가점 받고자 할 경우 제출

확 약 서

신 청 자 : 홍 길 동

본인은 2023년 구로구 청년창업지원센터 운영사업 PSWC26기

신청 가점 혜택에 따른 의무사항을 이행할 것을

아래와 같이 확약합니다.

해당 내용 불이행 시, 프로그램 종료 및 수료 불가,

향후 프로그램 제한 등의 제재사항을 확인하였습니다.

구분	예정기한
구로구 창업 / 구로구 사업장 이전	2023. 11. 30.

2023년 0월  00일

신청자  :     홍 길 동  (인)