2023년 대학 특화 청년창업가 활성화 및 액셀러레이팅 지원사업

인제대학교 「NEXT SERIES」 참가신청서

구 분		일반	□ 예비창업자 □ 초기창업자(개인/법인)								□ 개인 □ 팀
창업분야		□ 바이오				□ 의료기기				□ 디지털 치료제
아이템명
아 이 템 개 요		아이템 컨셉 및 개요를 간략히 설명(50자 이내)
대표자	성 명						학력(전공분야)
	생년월일						성 별
	연 락 처						E-mail
	주 소	(우편번호) 주소
팀원	성 명	소 속			연 락 처			담당업무				비 고
	있을경우 칸 추가하여 작성
사업계획	기 업 명 (팀 명)	예비창업자의 경우 본인 팀명 또는 성명					주 생산품 (아이템)		사업자가 아닌 경우 생략
	사업자등록일	- 예비창업자의 경우 예정일 작성 - 초기창업자의 경우 사업자등록일 작성					고용현황		2022년 신규고용: 명
									2023년 신규고용예정: 명
	사업자번호 (기창업자)	000-00-00000					매출액		2022년 기준: 백만원
									2023년 매출예정액: 백만원
	사업장 주소						투자유치		2022년 기준: 백만원
									2023년 투자유치계획: 백만원
지식재산권 보유현황		권리구분		등록(출원)일			등록(출원)명칭						비 고
		특허											등록 / 출원
		실용신안
창업아이템관련 입상실적		입상일자		시행기관			입상명						비 고
창업지원사업 수행실적현황 (최근 3년 이내) ※ 2023년 진행 ‧ 예정포함		수행기간		지원금액			사업명						지원기관
		0000.00.00 ~ 00.00.00		40,000,000			예비창업패키지						창업진흥원
		2023.02.01.~2023.06.30		50,000,000			초기창업패키지(수행중)						창업진흥원
		2023.05.01.~2023.12.31		50,000,000			초기창업패키지(선정)						창업진흥원
		줄/칸 필요시 추가,삭제 가능
상기 본인은 「2023 대학 특화 청년창업가 활성화 및 액셀러레이팅 지원사업」에 참여하고자 위와 같이 신청서를 제출하며, 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인 합니다. 2023년 월 일 대표자 (인) 인제대학교 산학협력단장 귀하