2023년 민간협력 여성벤처·스타트업 육성

『여성특화 액셀러레이팅 프로그램』 참가 신청서

참여자분류	□ 예비창업자 □ 창업 7년 이내 기업

1. 대표자(신청인) 개요 *신청인과 대표자(창업자)는 동일해야 함
대표자 (신청인) 정보	성명		주민등록번호
최종 학력	학교명	학교	□ 학사 □ 석사 □ 박사수료 □ 박사
학과명	학과
연락처	휴대폰번호		이메일 주소
주요 경력	◦ ◦ ◦
2. 회사(팀)개요 *예비창업자는 해당사항 아님
회사명		설립일자	0000년 00월 00일
사업자 등록번호	-	법인등록번호	-	연구소 보유여부	□ 보유 □ 미보유
소재지
직원(팀원) 수	2020년	명	2021년	명	2022년	명
자본금	2020년	백만원	2021년	백만원	2023년	백만원
매출액	2020년	백만원	2021년	백만원	2024년	백만원
3. 사업화
창업분야	정보·통신	생명·식품	기계·재료	환경·에너지	전기·전자	화공·섬유	공예·디자인	기타
주요제품/ 서비스명
제품/서비스의 핵심가치	제품의 핵심가치(서비스가치 또는 제품가치)를 간단히 설명하여 주시기 바랍니다.
사업 진행 상황	□ 팀빌딩 단계 □ 아이디어 단계 □ 제품/서비스 테스트 단계 □ 본격 상업화 단계
사업화자금 활용계획	사업화자금 활용계획을 간단히 설명하여 주시기 바랍니다.
지원 사업을 통한 기대효과	창업을 하면서/준비하면서 겪고 있는 애로사항과 본 프로그램을 통해 얻고자 하는 바를 간단히 설명하여 주시기 바랍니다.
4. 지식재산권 보유 여부
지식재산권 보유현황	권리구분/등록여부 (국내외특허,실용실안 등)	등록(출원)명칭	등록(출원)번호	등록(출원)인
국내특허/출원중
국내특허/등록완료
5. 중소벤처기업부 및 타부처의 ‘액셀러레이팅 프로그램 참여현황
- 중소벤처기업부 및 타부처의 ‘액셀러레이팅 프로그램 수혜를 받으신 적이 있습니까? (*공고문 내 신청제외대상 ⑥참조)	□ 예 □ 아니오
프로그램 참여현황 (모두작성)	수행부처	사업명	지원내용	사업기간	사업비
6. 창업기업 지원 정부사업 참여현황 (*공고문 내 신청제외대상 ⑦참조)
창업지원 정부사업 과거 수혜현황 (모두작성)	수행부처	사업명	지원내용	사업기간	사업비
7. IR(investor relations) 자료 보유 여부
- 투자유치용 회사/BM/아이템 발표자료를 보유하고 있습니까? (*IR 자료 보유 기업일 경우 서류 제출시 첨부)	□ 예 □ 아니오
8. 투자유치
국내외 자본유치 경험	1. 국내외구분	□ 국내 □ 해외	□ 국내 □ 해외	□ 국내 □ 해외
2. 유치일자
3. 유치금액	백만원	백만원	백만원
4. 유치경로	VC/엔젤투자/액셀러레이터	VC/엔젤투자/액셀러레이터	VC/엔젤투자/액셀러레이터
위와 같이 신청서를 제출하며, 신청서 내용에 허위사실이 있을 경우 선정취소 등의 불이익 처분을 받을 수 있음에 동의합니다. 2023 년 월 일 신청자(대표자) (서명 또는 날인)

<개인정보활용동의서(필수)>

개인정보 제공 및 활용 동의서(필수)

「민간협력 여성벤처·스타트업 육성사업」 지원 사업계획서 등 참가 신청자에게서 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 사용되며, 타 목적으로는 활용되지 않습니다.

(필수항목) 동의 □   동의 안함 □

가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목

① 본 사업에 필요한 최소한의 정보를 다음과 같이 수집합니다.

② 참가 신청자(기업인 경우 대표자)의 정보를 조회(이름, 소속, 이메일, 직위, 전화번호, 핸드폰번호, 타 지원사업 신청내역 등)하여 참가자 확인 및 사후관리 (실태조사) 등의 업무처리 시 사용합니다.

나. 개인정보의 보유 및 이용 기간

① 신청서에 기입된 정보 : 사업 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 5년 보관・활용됩니다.

② 전자문서가 아닌 신청서(팩스, 등기 등) 보존기간 : 사업에 필요한 정보입수 후 1개월 보관합니다.

다. 동의하지 않을 경우의 처리

위 개인정보의 수집과 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 동의를 거부할 시 창업보육 참가 관련 업무처리가 불가하므로 양해 바랍니다.

‘개인정보보호법’에 의거, 상기와 같이 개인정보 제공 및 이용에 동의하고,

귀 기관이 지정한 제3자 개인정보 제공에 동의합니다.

2023  년    월     일

신청자(대표자)                (서명 또는 날인)

<서약서(필수)>

서 약 서

서    약    서

본인은 “민간협력 여성벤처·스타트업 육성사업” 참가자 모집 공모에 신청서를 제출함에 있어 사업계획 내용이 정확하게 작성되었고, 사실과 다른 내용이나 고의적인 허위정보가 포함되지 않았으며, 아래 사항에 대하여 숙지함을 서약합니다.

1) 본 사업에 지원하기 위해 제출한 신청서 및 사업계획서 상 허위정보가 포함되지 않았습니다.

2) 사업수행 이후 주관기관 및 운영기관이 시행하는 기업의 실적조사 및 사후 실태조사에 4년간 성실히 임하겠습니다.

3) 공고문 내 신청제외 대상 목록을 확인하였으며, 이에 해당되지 않음을 서약합니다.

상기의 내용이 허위 사실임이 발견될 경우 지정취소나 향후 사업제한 및 손해배상 등 처분을 감수하며, 선정평가와 내부적인 제반절차에 아무런 이의를 제기하지 않고 승낙할 것을 서약합니다.

2023  년    월     일

신청자(대표자)                (서명 또는 날인)

<창업 및 유지 동의 등 책임 동의(필수)>

창업 및 유지 동의 등 책임 동의

[예비창업자]

「여성특화 액셀러레이팅 프로그램」을 신청함에 있어 지원대상자로 최종 선정될 경우,

사업계획서의 창업 아이템 관련 업종으로 협약기간 내 중소기업기본법 상의 창업(사업자 등록)을 이행하며, 이를 이행하지 않을 경우 선정 취소 및 정부지원금 환수 등의 어떠한 불이익도 감수할 것임을 확약합니다.

[창업기업]

「여성특화 액셀러레이팅 프로그램」을 신청함에 있어 지원대상자로 최종 선정될 경우, 관련 지침에 따라 협약기간 내 국내창업 및 해외창업을(현지법인, 지사, 사무소 등) 유지하고, 이를 이행하지 않을 경우 선정 취소 및 정부지원금 환수 등의 어떠한 불이익도 감수할 것임을 확약합니다.

[공통]

「여성특화 액셀러레이팅 프로그램」 사업을 신청함에 있어, 다음과 같은 부정행위를 일체 하지 않음을 서약하며, 부정행위가 확인된 경우 관련 규정에 따른 제재 및 환수에 동의하며, 아울러 민/형사상의 책임이 있음을 확인합니다.

1) 동일사업계획서를 동시에 타 사업에 지원하여 사업비 중복 부정 획득

2) 기 개발 및 기 지원과제에 대한 신청

3) 선정 시 지원자금에 대한 유용 및 횡령

4) 사업계획서 및 관련 서류를 허위로 기재하는 행위

아울러, 기재된 사항에 문제가 있을 경우, 사업선정 제외 및 중단, 참여제한 등의 조치에 이의가 없음을 재차 동의합니다.

1) 개인정보 및 부가정보에 대한 내용 등록 및 정보의 최신화

2) 관련사업의 신청서식 확인 및 다운로드, 작성준비 완료

3) 신청자, 참여자의 참여제한 여부에 대한 자체 확인

4) 사업신청에 필요한 프로그램에 대한 설치 완료

창업 및 유지 동의 등 책임 동의	( □동의함 □동의하지 않음 )

2023년    월    일

성 명 :             (서명)

창업기업명		0 0 0
창업자명		시스템 내 과제명 입력
협약기간		협약기간 입력(0000.00.00 ~0000.00.00)
현물 납부 내역
► 재료(견품, 시약, 재료)
품 명	현물환산액		산 출 내 역	비 고
소계
► 연구기자재
품 명	현물환산액		산 출 내 역	비고(설치장소)
소계
► 인건비
성 명	현물환산액		산 출 내 역	비 고(소속)
예시(6천만원 기준)	7,058,400		1,700,000 * 6개월 * 0.692	4년제 학사기준
반납금액	-400
소계	7,058,000
►
	현물환산액		산 출 내 역	비 고
총계	7,058,000
[첨부] 1. 구입․보유 증빙서류(세금계산서, 거래명세서, 기기 및 물품관리대장, 사진 등) 2. 참여인력 전년도 근로소득 원천징수 영수증 또는 신분확인서(재직, 재․휴학, 졸업, 퇴직증명서 등)
위와 같이『민간협력 여성벤처·스타트업 육성』과 관련하여 현물 납부함을 확인합니다. 2023년 00 월 00 일 창업기업 대표자명 성 명 : ( 인 ) 운영기관장 귀하