붙임1		참가신청서 양식

「초격차 스타트업 오픈이노베이션 챌린지」 참가신청서

1. 신청현황

※ [작성분량] 참가신청서의 작성 분량은 10페이지 이내로 작성

※ [초격차 분야] 제시된 10가지 중 1가지를 선택하여 작성

※ [창업지원사업 참여현황] 최근 3년간 본 제안과제와 동일한 과제로 정부 및 지방자치단체 창업 지원 사업에 참여한 실적이 있을 경우, 해당과제의 정보 기재

※ [매출] 총 매출액(’23.8.31 기준) [투자] 신청일까지의 누적 투자유치액, [고용] 신청일 기준 총 임직원 수

※ [협업현황] 창업기업이 협업하고 있는 대·중견기업, 공공기관 등 수요처와의 협업 현황 기재

※ [지원금] 지원금은 최대 50백만원이며, 평가결과에 따라 신청금액 대비 감액되거나, 협약 진행시 사업목적에 맞게 사업비 사용계획 변경을 요청할 수 있음

* 안내문구는 참고 후 제출 시 삭제

기본 정보	기업명		창업진흥원					연락처				E-Mail		kised@kised.or.kr
	대표자		홍길동									휴대폰		010-1234-1234
	사업자구분		개인, 법인 / 공동·각자대표(개인·법인)					사업자등록번호						-
								법인등록번호						-
								설립일						-
	주요제품(서비스)		-					주요고객						-
	창업지원사업 참여여부		[지원사업명] 과제명 (참여기간, 주관기관, 지원금액 000 백만원)
	초격차 분야 (택 1)		①시스템반도체		②바이오·헬스				③미래모빌리티				④친환경·에너지				⑤로봇
			해당		-				-				-				-
			⑥빅데이터·AI		⑦사이버보안·통신				⑧우주·항공				⑨차세대 원전				⑩양자기술
			-		-				-				-				-
	주요 성과		매출액				투자								고용
			00백만원				00백만원								00명
수요처 협업현황	수요처명		민간기업명				연락처				E-Mail				kised@kised.or.kr
	협업담당자		공공기관명								휴대폰				010-1234-1234
	협업	과제	※ 현재 수요처와 협업을 진행하고 있는 과제 및 제품(서비스)명 작성
		성과	※ 수요처와의 협업으로 (스타트업) 매출 00백만원 달성, (수요처) 00백만원 비용 절감
		단계	①연구개발	②기술실증			③시제품				④제품검증				⑤제품양산			⑥기타
			해당	-			-				-				-			-
	공개여부		수요처 협업과제에 대한 2단계 발표평가 제3자 공개				여부				공개 / 비공개
							사유				2단계 발표평가 시 평가자 외 제 3자에 대한 비공개 사유 작성
지원금 집행계획		구분	①기술검증			②시험․인증비				③신뢰성 평가비						④시제품 제작비
		금액	-			50백만원				-						-

2. 제품·서비스 개요

2-1. 개요

작성방법	※삭제 후 제출
제품·서비스 개요(용도, 사양, 가격 등), 핵심 기능·성능, 고객 제공 혜택, 기술적 특장점, 타제품과 비교 등을 기술

□ …

◦ …

2-2. 제품·서비스의 기술 우위성

작성방법	※삭제 후 제출
제품·서비스 기술 우위성 글로벌 수준 또는 국내 최고 수준과의 비교 등

□ …

◦ …

3. 협업 수준·성과

3-1. 협업 단계

작성방법	※삭제 후 제출
수요처와 협업을 진행하고 있는 단계(연구개발, 기술실증, 시제품, 제품검증, 제품양산)에 대해서 기술

□ …

◦ …

- …

3-2. 협업을 통한 성과 창출 현황

작성방법	※삭제 후 제출
수요처와 협업을 통해서 달성한 성과 달성 결과 및 달성 예정인 성과 등에 대해서 기술

□ …

◦ …

- …

3-3. 협업관련 인력보유 및 팀 구성(조직) 현황

작성방법	※삭제 후 제출
협업 관련 전담인력 및 팀 구성의 역할 등에 대해 기술

순번	직급	성명	주요 담당업무	경력 및 학력 등	채용연월
1	대표	○○○	총괄	컴퓨터공학과 교수	’16. 8
2	과장		해외 영업 (베트남, 인도네시아)	○○기업 해외영업 경력 8년	’16. 8
3	…		R&D	○○연구원 경력 10년

4. 협업을 통한 지속성장 가능성

4-1. 협업 목표설정에 따른 추진전략

작성방법	※삭제 후 제출
본 챌린지를 통해서 수요처와의 협업단계를 상향하기 위한 목표설정, 그에 따른 추진전략을 기술

□ …

◦ …

- …

4-2. 협업을 통한 사업화 계획

작성방법	※삭제 후 제출
수요처와의 협업을 통해 향후 사업화 전략 및 BM 등 사업화 계획을 기술

□ …

◦ …

- …

4-3. 협업의 지속 가능성

작성방법	※삭제 후 제출
본 챌린지를 통한 수요처와의 협업 이후, 지속 가능한 협업을 진행하기 위한 방안 및 노력을 기술

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5. 지원금 집행 계획

작성방법	※삭제 후 제출
협업에 소요되는 개발비용 지원금 5천만원에 대한 사용계획 작성

< 지원금 사용계획 >

구분	산출근거	사용금액(원)
기술검증	• 수요처 기술적용을 위한 검증 비용 집행	50,000,000
시험·인증비	• 해당사항 없음	-
신뢰성 평가비	• 해당사항 없음	-
시제품 제작비	• 해당사항 없음	-
합 계		50,000,000