<붙임 1> 입주신청서식

[별지 제2호 서식]

하남스타트업캠퍼스 입주 신청서

※ 제출시(파란색, 기울임) 삭제 (□ 란에 □표시)

입주 희망 면적	□ 2인실 □ 4인실 □ 6인실 □ 8인실
예비 창업자 (해당자)	성 명			생년월일
	아이템명
	휴대폰			이메일
	주소
창업기업 (해당자)	기업명			기 업 형 태		□ 법인 □ 개인
	개업연월일
	기업주소
	사업자등록번호			법인등록번호
	대표자명			생년월일
	업종			주요제품
	휴대폰			이메일
	매출액	전년도	천원	자본금	설립당시	천원
		당해년도	(예상액)천원		현재기준	천원
	홈페이지			임직원수		대표	명
						직원	명
핵 심 기 술 의 원 천	□자사축적기술, □국내도입, □외국도입, □국내업체․기관공동개발
하남도시공사 스타트업캠퍼스에 입주하고자 이 신청서를 제출하며, 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 년 월 일 신 청 인(대표) (인) 하남도시공사 사장 귀하
<첨부서류> 1. 입주 신청서 및 사업계획서 1부 2. 개인정보 수집 및 이용 제공 동의서 1부 3. 서 약 서 1부 4. 주민등록등본(대표자) 1부 5. 사업자등록증 및 법인등기부등본 각 1부 (해당자에 한함) 6. 국세/지방세 납세증명서 각 1부 (해당자에 한함) 7. 4대보험가입자명부 1부 (해당자에 한함) 8. 4대보험완납증명서 1부 (해당자에 한함)

□ 대표자 이력 및 구성원 현황                            (□ 란에 □표시)

대표자 이 력	성 명	생년월일	19○○.○○.○○	최종학력	학사/석사/박사 구분
		전 공
		주요경력
팀원현황 추가가능	성 명	생년월일		최종학력
		주요경력
		담당업무	□ 정규직 □ 계약직
	성 명	생년월일		최종학력
		주요경력
		담당업무	□ 정규직 □ 계약직
	성 명	생년월일		최종학력
		주요경력
		담당업무	□ 정규직 □ 계약직
센터입주 인원확보		□ 확보완료 □ 확보예정 신청 입주유형 기준

□ 주요실적 [증빙제출]

○ 지재권 등록(특허, 실용신안 등)

종 류	등록(출원)명칭	등록번호(년월일)	권리권자

○ 인증획득(벤처기업, 이노비즈 등)

종 류	등록일자	유효기간	비 고

○ (최근 2년 이내)정부, 지자체 등 과제 지원

과제명	기관명	기 간	지원금액(천원)

○ (최근 2년 이내)포상 및 수상 ※ 단, 상금(천원)의 경우는 해당되는 경우 기재

수상내역	기관명	수상년도	상금(천원)

○ 투자유치

기관명	내 용	투자조건	투자금액(천원)

[별지 제3호 서식]

사업계획서

Ⅰ. 기업개요

1. 기업소개

- 기업현황/제품/사업 개요

- 정보화 수준(회계프로그램, ERP등 사용 여부)

- 벤처, 이노비즈, 부품소재 전문기업 여부 등

2. 기업연혁

연 도	주 요 내 용

※ 기업설립, 벤처인증, 인증 획득 ,자본증감, 대표자변경, 상호변경 및 주요경영내용 변경 등

3. 경영진 및 주주현황

(단위 : 백만원)

직 위	성 명	생년월일	대표자 와의 관계	최종학력 (학교‧전공‧학위)	주 요 경 력	소유주식 (금액)	비율 (%)

※ 소유 주식은 법인기업에 한하여 작성

Ⅱ. 사업내용

1. 사업개요

1) 사업개요

핵심 사업모델에 대해 기술할 것

2) 제품내용

생 산 품 목 (대표적인 것 기재)
제 품 의 특 성	용 도
	제품의특성 및 핵심기술
	경쟁제품과의 차별성

2. 시장현황

1) 시장규모                                             (단위: 백만원)

구 분	제품구분	직전년도	당해년도	차기년도	차차기년도
세계시장
국내시장

2) 판매전망(제품별)

국 내	국 외

3) 경쟁업체의 현황

국 내		국 외
업 체 명	시장점유율	업 체 명	국 명	시장점유율
	%			%
	%			%
	%			%
	%			%

4) 주요거래처(매출) 현황                                     (단위: 백만원)

업 체 명	대표자	거래품목	거래금액(비율%)	거래기간	거래조건

5) 거래추진현황

추진거래처	추진일자	거 래 추 진 내 용	비 고

6) 판매계획 및 전략                                     (단위: 백만원)

판매계획	제 품 명 (상 품 명)	전 년 도 실 적	신청년도		차년도		차차년도
			내 수	수 출	내 수	수 출	내 수	수 출
	계
판매전략	주판매처
	판매경로
	판매방법

※ 제품 단위별로 구체적으로 기재하실 것

7) 사업추진일정

* 기존제품 생산 판매일정 및 차후 제품 개발 계획 포함

추 진 일 정		추 진 내 용	추 진 방 법
부 터	까 지

Ⅲ. 재무계획

1. 추정손익계산서                                         (단위: 백만원)

구 분		직전년도	당해년도	차기년도	차차기년도
Ⅰ. 매 출 액
- 국 내
- 수 출
Ⅱ. 매출원가
Ⅲ. 매출총이익(Ⅰ-Ⅱ)
Ⅳ.관리비(급료, 일반관리비)
Ⅴ. 영업이익(Ⅲ-Ⅳ)

2. 자금조달계획	(단위: 백만원)

소 요 자 금			조 달 계 획
용 도	내 용	금 액	조달방법	기조달액	추가조달액
운 전 자 금			자기자금
			금융차입
			기 타
	소 계		소 계
시 설 자 금			자기자금
			금융차입
			기 타
	소 계		소 계
합 계			합 계

Ⅳ. 지원희망사항

경영
기술
자금
설비

주) 하남스타트업캠퍼스에 입주기간 중 지원을 필요로 하는 사항을 구체적으로 기재

[별지 제4호 서식]

개인정보 수집 및 이용(제공) 동의서

『하남스타트업캠퍼스 입주자 선정 및 운영』의 입주 신청을 위해 수집된 개인 정보는 정보 주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다.

1. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목

하남도시공사는『하남스타트업캠퍼스 입주자 선정 및 운영』에 필요한 최소한의 정보를 아래와 같이 수집합니다.

신청자 및 참여인력의 개인식별정보(성명, 생년월일, 직위, 이메일, 휴대폰 번호, 기타 필요 항목), 선택 정보(학력, 경력, 자격, 사업자번호, 기타 필요 항목)를 조회하여 사업 담당자와의 연락, 사업의 안내 및 진행 등의 업무처리 시 사용

나. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청서에 기입된 정보는 사업 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 동 사업 종료 후 3년간 보관

다. 동의하지 않을 경우의 처리 : 해당 사업에 관련한 안내와 업무처리 불가

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

가. 제공받는 자 : 하남도시공사

나. 제공받는 자의 이용 목적 : 사업의 서류 및 발표평가, 관련 지원 사업 및

정책자료 등으로 활용

다. 제공할 개인(신용)정보의 항목: 개인식별정보, 선택 정보 등

라. 동의하지 않을 경우의 처리 : 사업 신청 시 서류평가, 사업진행 시 보고서 제출, 사업수행 점검 등의 업무 처리 불가능

※ 사업 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

대표자 본인 및 구성원은 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인정보 제공을 동의합니다.

임직원 명단(성명)	생년월일(주민번호 앞자리)	서 명

□ 동의함       □동의안함

20OO. OO. OO.

대표자(신청자)              (인)

하남도시공사 사장 귀하

[별지 제5호 서식]

서 약 서

(□ 란에 □표시)

▮ 구 분 :	□ 예비창업자 □ 창업기업
▮ 대표자 :
▮ 기업명 :	창업기업만 작성

본사(인)은 귀사의 하남스타트업캠퍼스 입주 신청과 관련하여 다음의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 입주 신청에 필요한 사업 계획서 및 관련 증빙 서류는 사실에 입각하여 성실하게 작성 되었으며, 만일 허위 기재 사항 등이 확인될 경우 입주 선정이 불허되더라도 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입주 평가를 위해 구성된 평가위원회의 평가방법 및 평가 기준 등을 비롯하여 평가 결과에 대한 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

3. 만일, 입주 선정 불허로 인해 본인(당사)에게 손해가 발생한 경우에도 공사에 일체의 책임을 묻지 않겠습니다.

20OO. OO. OO

서약자(대표자) :            (인)

하남도시공사 사장 귀하