서식 1

접수번호

2023년 「기술 컨설팅 지원」의뢰 신청서

기 업 정 보
기업현황	사업체명			홈페이지
	사업자등록번호		대표자		설립년도
	주 소				종업원	명
	업 종		주생산품
	부설연구소 유무		상장여부		연간 매출액
	연구 개발 인력 유무		성명		연구분야
담당자	성명		부 서		직 급
	전화번호(직통)			휴대전화번호
	전자우편	@		팩스

의 뢰 내 용
애로기술명(요약)
의뢰분야 (기술영역)	□ 소재기술 □ 부품기술 □ 공정기술 □ 품질향상 □ 원인해석 □ 신기술 □ 신제품 □ 신뢰성 □ 기타( )
컨설팅 희망 기관	□ 서울대학교 SNU공학컨설팅센터 □ 한국전자기술연구원(KETI)
상세내용 (애로사항 및 의뢰사항에 대한 구체적인 서술) ※필요기술에 대한 현재 사용정도와 구체적인 기술수준 등을 상세히 적어주시기 바랍니다.	1. 애로기술에 대한 상세한 설명
상세내용 (애로사항 및 의뢰사항에 대한 구체적인 서술) ※필요기술에 대한 현재 사용정도와 구체적인 기술수준 등을 상세히 적어주시기 바랍니다.	2. 기술애로 사항을 해결하기 위해서 기업에서 시도한 내용 및 방법에 대해서 기술
	3. 이번 컨설팅을 통해 얻고자 하는 기대효과에 대해서 기술
추가 확인 사항	정부지원 연구과제 혹은 그에 준하는 과제에 참여한 경험이 있습니까? □ 예 □ 아니오
2023년 『기술 컨설팅 지원 사업』의뢰를 위해 본 신청서와 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 등을 붙임과 같이 제출하여, 기재사항 등에 허위사실이 있을 경우 선정 취소 등의 불이익 처분에 동의합니다. 2023년 월 일 기업명 : 신청인 : (인) ※대표자 혹은 회사 직인 날인 필 서울특별시 관악구청장 귀하
붙임 : 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

서식 2

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

서울특별시 관악구 및 SNU공학컨설팅센터, 한국전자기술연구원(이하 “KETI”)가 「개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

가. 수집·이용 목적

- 서울특별시 관악구 2023년 기술 컨설팅 지원 사업 추진(1차 컨설팅, 2차 컨설팅, 사후관리 등)

나. 수집·이용 항목

- 성명, 성별, 주민등록번호, 휴대폰번호, 주민등록주소, 이메일, 소속회사(직위), 입사 연월, 학력 및 경력사항 등

- 기타 컨설팅 진행(1차․2차) 및 사후관리와 관련된 개인정보

다. 수집·이용기간

- 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년

라. 개인정보 수집·이용 동의 거부 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의하지 않는 경우 서울특별시 관악구 2023년 기술 컨설팅 지원 사업 창업기업 모집 관련 신청자격 검토, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

▶ 가~라 항목에 기재된 모든 사항에 대해    □ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 제3자 제공에 관한 사항

가. 제공받는 자

- 관악구청, SNU공학컨설팅센터, 한국전자기술연구원, 창업지원과 관련한 기업·유관단체 등

나. 제공받는 자의 이용 목적

- 서울특별시 관악구「기술 컨설팅 지원 사업」 지원자들의 기초자료를 확보하여 신청자격 검토, 협약 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행(사업정보 안내, 1차․2차 컨설팅 진행, 사후지원 등)을 위함

다. 제공할 개인정보 항목

- 성명, 성별, 주민등록번호, 휴대폰번호, 주민등록주소, 이메일, 소속회사(직위), 입사 연월, 학력 및 경력사항 등

- 기타 컨설팅 진행·운영지원·사후관리와 관련된 개인정보

라. 제공받은 자의 수집·이용기간

- 제3자 제공에 관한 동의일로부터 5년

마. 개인정보 제3자 제공 동의 거부 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의하지 않는 경우 서울특별시 관악구 2023년 기술 컨설팅 지원 사업 창업기업 모집 관련 신청자격 검토, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 관악구는 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

▶ 가~마 항목에 기재된 모든 사항에 대해    □ 동의함   □ 동의하지 않음

2023.   .    .

기업명 :

신청인 :             (인)

서식 3

접수번호

2023년 「기술 컨설팅 지원 사업」보조금 신청서

신청구분	□ 개인사업자 (개업 연월일: 2000.00.00. / 사업자등록번호 ) □ 법인사업자 (법인설립등기일: 2000.00.00. / 법인등록번호 )
신청자 (기업 대표)	성 명					생년월일(성별)				0000.00.00.(남/여)
	휴대폰번호
	이메일
	주민등록주소
기업개요	기 업 명				업종			주생산품
	창업아이템	아이템(서비스)을 쉽게 이해 할 수 있도록 간략하게 작성
	기업연락처					팩스번호
	사업장소재지	(우편번호 00000) (사무실, 공장)
	매출현황 (해당자에 한함)	2020	000백만원				자산총액				000백만원
		2021	000백만원				부채총계				000백만원
		2023	000백만원				자본총계				000백만원
	매출유형	□ 수출(000%) □ 내수(000%)					자본금				000백만원
	직원 수	사무직 00명/기술직 00명/기타 00명/합계 00명 ※ 대표자 제외, 4대보험가입자 기준
국세/지방세 체납여부	□ 미체납중	□ 체납중		체납내역					납부계획
2023년 『기술 컨설팅 지원 사업』지원을 위해 본 신청서와 사업계획서 등을 붙임과 같이 제출하여, 기재사항 등에 허위사실이 있을 경우 선정 취소 등의 불이익 처분에 동의합니다. 2023년 월 일 신청인 : (인) 서울특별시 관악구청장 귀하
붙임 : 사업계획서 및 관련서류

서식 4

사  업  계  획  서

Ⅰ. 기업소개

1. 대표자 이력사항

성 명					생년월일(성별)		0000.00.00.( 남 / 여 )
주민등록주소					휴대폰번호
최종학력	기 간		학 교 명			전 공				학 위
	0000.00.~0000.00.
주요경력 (최근순)	기 간		근무처(업종)			담당업무				최종직위
	0000.00.~0000.00.
수상경력 (3년 이내)	수상일자	대회명		아이템				수상내역	시상기관
	0000.00.00.
기타사항

2. 기업개요

□ 기업소개

창업동기 및 설립목적, 연혁, 추진경위 등

□ 기업목표

미션, 비전, 목표(단기·중기·장기), 현재까지의 달성도 등

□ 핵심성과

3건 이내, 간단하게 작성

3. 현황

□ 직원 및 조직 현황

직원 현황 (대표자 포함)	직 위	성 명	생년월일(성별)	담당업무	입사 연월	휴대폰번호
			0000.00.00.(남/여)		0000.00.
조직 현황	(예시)

□ 지식재산권 보유현황(특허증)

발명의 명칭	등록번호	등록일	특허권자
		0000.00.00.

※ 특허권자가 기업명 및 기업대표자명으로 등록되어 있는 것만 해당

□ 지원사업 수행경력(3년 이내 정부 및 관련기관 등의 자금 수혜현황)

지원기간	사업명	내용	지원금액	지원기관
0000.00.~0000.00.	ㅇㅇㅇ지원사업	사업화 자금, 창업비용	000백만원	ㅇㅇㅇ진흥원

※ 동일 또는 유사한 사업계획으로 다른 기관 또는 지방자치단체부터 중복하여 보조금을 받은 경우선정 대상에서 제외됨

Ⅱ. 사업내용

1. 사업아이템 및 기술성

□ 사업아이템 소개

사업대상, 내용, 핵심기능, 기대효과, 필요성 등

□ 경쟁력

경쟁제품(서비스)과의 차별성·우수성, 경쟁사 모방에 대한 대처방안, 거래처 현황 등

2. 기술 컨설팅 계획 【지원기관 과제 계약서 갈음】

Ⅲ. 보조금 신청 사항

□ 보조금 신청내역

○ 총사업비 :             천원

구분	금액(비율)	부담 주체	부담 방법	비고
지방보조금	천원( %)	관악구청	지방보조금 교부
자기자금 부담액 등	천원( %)

□ 사업비 산출내역

(단위:천원)

세부사업명	지출항목	소요예산			산 출 기 초 (원)
		소 계	지방 보조금	자기자금 부담액 등
계
사업1	소계
사업2	소계

<작성요령>

① 세부사업명 : 세부사업명을 기재

② 지출항목

- 자문비, 강사료, 회의비, 연구활동비 등

③ 산출내역 : 구체적인 산출근거 기재

- 기재방법 : 단가(원)×회(명, 부 등) = 000원

- 산출내역(기초) 작성이 어려울 경우 유사견적서 등 보조 설명자료 첨부

서식 5

『기술 컨설팅 지원 사업』

창업 및 유지 동의서

본인은 관악구에서 시행하는 「기술 컨설팅 지원 사업」에 신청함에 있어, 지원대상자로 최종 선정될 경우, 관련 지침에 따라 협약종료일 이전에 사업운영지침 등에 따른 창업을 이행할 것을 확인하며, 이를 이행하지 않을 경우 선정 취소, 정부지원 사업 참여제한 등의 어떠한 불이익도 감수할 것임을 확약합니다.

2023 년     월    일

기업명:

대표:                (인)

팀원 :                (인)

팀원 :                (인)

팀원 :                (인)

관악구청장 귀하