경기스타트업캠퍼스 창업 보육 공간 입주신청서
분야 구분		□ IT □ BT □ NT □ CT □ 기타( )
창업아이템명
신 청 구 분		□ 예비/초기(창업예정자 및 창업2년 미만) □ 성장·글로벌(창업 2년~7년이하) □ 민간투자연계
창 업 구 분		□ 예비창업자		□ 창업기업			창 업 (예 정) 일			년		월	일
대표자현황	성 명						생년월일
	소 속						휴대전화
	이메일						유선전화
	자 택 주 소
기업현황	기업명						주생산품
	법인등록번호						사업자등록번호
	전년도매출액	원					전년도수출액			원( $)
	전 화 번 호 ※ 연락 가능한 번호						팩스
	종업원수	총 인 원 : 명(대표자포함) 정규직( 명) 계약직( 명) 계약직은 고용보험신고인원만 기재
	기업주소
준비사항		지적재산권	□ 유(특허/실용신안/상표/디자인) □ 무
		투자유치액	원			영문자료 보유 여부			□ 홈페이지 □ 카탈로그 □ SNS □ 기타( )
		창업아이템 관련 수상실적
		대회명			수상내역			수상일자			시행기관
본 신청서를 제출하며 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 20 년 월 일 (대표) 신청인 : (인) 첨부 1. 사업계획서 1부 2. 개인(신용)정보수집․이용 제공 동의서 1부 3. 기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집·이용 동의서(필수) / 기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확인서(필수) / 이의 및 구제 신청(선택) 각 1부 4. 신분증 사본 1부 5. 국세·지방세완납증명서 각 1부 6. 창업기업 확인서 / 사실증명원 각 1부 7. 사업자등록증(창업기업) / 법인등기부등본(법인) 각 1부 8. 4대 사회보험 가입자 명부 1부 9. 각종 증명서류 각 1부. 끝. 경기도경제과학진흥원장 귀하

사 업 계 획 서

* (민간투자연계/성장·글로벌) 스타트업은 (예비·초기) 내용을 기본으로 하고 추가적으로 (민간투자연계/성장·글로벌) 관련 내용 추가 작성

* 해당 신청구분에 맞게 심사 평가 세부 항목을 확인 후 내용 누락 없이 작성

창업아이템		명칭
		소개
기완료된 현황			□ 기술개발 구상중	□ 기술개발중	□ 시장진입(매출발생)
			□ 산업재산권(특허, 실용신안) 보유( ) 또는 출원중( )
창업 개요	창업 동기		- (예비·초기) 신청사유 명확성, 창업자 적성, 자질 등 - (민간투자연계/성장·글로벌) 글로벌 진출 활동계획 및 관련 경력 네트워크 등 포함
	제품의 개요		- (예비·초기) 제품개발기술, 제품의 용도‧사양, 주 기능‧성능 등 설명 - (민간투자연계/성장·글로벌) 제품(서비스) 차별성, 확장(응용) 가능성, 기술 수준

비즈 니스 모델	사업추진 능력	- (예비·초기) 대표자 경력 및 전문성, 사업계획 및 실현 가능성 등 기술 - (민간투자연계/성장·글로벌) 글로벌 진출 의지, 글로벌 비전 제시 , 글로벌 네트워크, 전문인력 확보 등
	기술성	- (예비·초기) 경쟁사 제품과의 기술, 품질, 가격비교, 기술관련 인증 등 기술 - (민간투자연계/성장·글로벌) 제품(서비스)의 확장 및 응용가능성, 글로벌(현지화) 가능성

비즈 니스 모델	사업성	- (예비·초기) 아이템의 독창성, 시장규모, 주요 수요처, 경쟁상황, 경쟁업체 현황 등 기술 - (민간투자연계/성장·글로벌) 글로벌 시장 진입 가능성, 파급효과
	성장성	- (예비·초기) 제품 경쟁력, 영업 전략의 확보, 미래 성장성 등 기술 - (민간투자연계/성장·글로벌) 글로벌 고객확보 및 성장가능성, 파급효과
	생산계획	- (예비·초기) 자금확보, 가격구조, 제품개발완료 및 제품화 시기, 판매 계획 등 - (민간투자연계/성장·글로벌) 제품서비스 완성도 등

향후 계획	매출계획	현재 매출액 및 향후 성장 예상 목표 등(계량화)
	고용계획	현재 고용현황 및 향후 예상 목표 등(계량화)

대표자 역량	주요근무 경 력
	창업경력
	최종학력
	전문분야 및 특기사항 (글로벌 피칭 능력 등)
특 기 사 항		인․허가, 인증, 홍보, 글로벌 네트워크 및 해외 투자 계획 등 관련내용
기타사항		기타 추가하고 싶은 내용 자율 기술

* 내용에 따라 페이지 추가 사용 및 파란색 글씨는 삭제 후 제출 부탁드립니다.

개인(기업) 신용정보 제공 및 동의서

경기스타트업캠퍼스 보육 입주·운영과 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집ㆍ이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

- 경기스타트업캠퍼스 보육(이하 경기스캠) 입주ㆍ운영ㆍ관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

필수항목	성명, 생년월일, 기업명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등의 개인 식별 정보
선택항목	법인등록번호, 학력, 경력사항, 수상이력

□ 보유ㆍ이용기간

- 위의 개인(신용)정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. 단, 입주 계약 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유ㆍ이용되며 기간은 3년입니다(「공공기록물 관리에 관한 법률」시행령).

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집ㆍ이용에 관한 동의는 본 경기스캠 운영을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 경기스캠 입주신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

- 경기도경제과학진흥원, 경기콘텐츠진흥원, 경기테크노파크 등 창업관련 기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

- 경기스캠 창업 공간 관리 및 운영지원 관련 자료 활용, 정책자료 활용

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

- 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한합니다.

□ 제공받은 자의 개인(신용)정보 보유ㆍ이용기간

- 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 졸업ㆍ퇴거 후 3년 동안 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 경기스캠 입주신청이 불가 합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

20  년     월     일

동의자  성명 :                (서명 또는 인)

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일
법위반사실확인서

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도경제과학진흥원

3. 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 생년월일, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조 (개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2023년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원 귀하

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 없음을 확인합니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2023년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원 귀하

이의 및 구제 신청서(선택)

이의 및 구제 신청서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 신청요지

관련 법령
법위반 처분내용 (처분기관)
법위반사실 개요 (경위 및 사실관계)

3. 소명내용

4. 증빙서류 : 법위반처분서류 및 소명자료(증빙)

스타트업캠퍼스 보육 운영 사업 사업대상자 선정평가시 법위반처분사실에 대한 평가결과에 대하여 위와 같이 이의신청합니다.

2023년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원 귀하

신분증 사본

스캔 후 삽입

국세완납증명서(홈텍스, 정부24발급)

스캔 후 삽입

지방세완납증명서(홈텍스, 정부24발급)

스캔 후 삽입

창업기업 확인서(중소벤처기업부 확인시스템)

스캔 후 삽입

사실증명원_홈텍스 발급

(사업자등록사실여부, 총사업자등록내역, 폐업사실 확인 등)

* 기간설정 없이 발급

스캔 후 삽입

사업자등록증 또는 사업자등록증명(개인사업자)_정부24발급

스캔 후 삽입

법인등기부등본(법인사업자)

스캔 후 삽입

4대 사회보험 사업장 가입 명부(4대사회보험 정보연계 센터)

스캔 후 삽입

표준재무제표증명 또는 부가가치세과세표준증명원(최근 2개년)

스캔 후 삽입

【붙임 1】 창업 기준

주 체	사업장소	사 례		창업여부
A개인이	갑 장소에서	갑장소에서의 기존사업을 폐업하고	B법인 설립하여 동종업종 제품을 생산	조직변경
			B법인 설립하여 이종업종 제품을 생산	창 업
		갑장소에서의 기존사업을 폐업않고	B법인 설립하여 동종업종 제품을 생산	형태변경
			B법인 설립하여 이종업종 제품을 생산	창 업
A법인이	갑 장소에서	갑장소에서의 기존사업을 폐업하고	B법인 설립하여 동종업종 제품을 생산	위장창업
			B법인 설립하여 이종업종 제품을 생산	창 업
		갑장소에서의 기존사업을 폐업않고	B법인 설립하여 동종업종 제품을 생산	형태변경
			B법인 설립하여 이종업종 제품을 생산	창 업
A개인이	을 장소에서	갑장소에서의 기존사업을 폐업하고	B법인 설립하여 동종업종 제품을 생산	법인전환
			B법인 설립하여 이종업종 제품을 생산	창 업
		갑장소에서의 기존사업을 폐업않고	B법인 설립하여 동종업종 제품을 생산	창 업
			B법인 설립하여 이종업종 제품을 생산	창 업
A법인이	을 장소에서	갑장소에서의 기존사업을 폐업하고	B법인 설립하여 동종업종 제품을 생산	사업승계
			B법인 설립하여 이종업종 제품을 생산	창 업
		갑장소에서의 기존사업을 폐업않고	B법인 설립하여 동종업종 제품을 생산	창 업
			B법인 설립하여 이종업종 제품을 생산	창 업
A개인이	을 장소에서	갑장소에서의 기존사업을 폐업하고	다시 A명의로 동종업종 제품을 생산	사업이전
			다시 A명의로 이종업종 제품을 생산	창 업
		갑장소에서의 기존사업을 폐업않고	다시 A명의로 동종업종 제품을 생산	사업확장
			다시 A명의로 이종업종 제품을 생산	업종추가
1. 업종구분은 한국표준산업분류의 세분류(4자리)를 기준으로 함(한국표준산업분류 5자리중 앞에서 4자리까지 일치하면 “동종업종”에 해당) 2. “갑”장소는 기존사업장, “을” 장소는 신규사업장(사업장이 기존사업장과 접하고 있더라도 별도의 경계(담, 출입문, 도로 등)을 두고 있어 공정의 연속성이 없는 경우는 신규사업장에 해당) 3. “A명의”란 개인사업자로서 대표자가 같은 경우를 말함

【붙임 2】 세부 심사항목

□ 1차 서류심사

◦ (예비)초기

구 분	배 점	세부 심사항목
사업추진능력	30	∘ 창업동기 및 신청사유 명확성, 창업자 적성과 자질, 사업관련 경험 및 지식(기업경영 능력), 사업계획 수립 및 실현가능성
기술성	30	∘ 독창성 및 혁신성, 기술모방 난이도,기술 및 제품개발 정도(계획),기술인력 수준 및 확보(계획), 산업 파급효과
사업성 및 시장성	40	∘ 제품 경쟁력 및 확보방안, 목표 시장규모 및 성장성, 미래수익성 등
가 점	5	∘ 경기도 주관 오디션 수상기업, 경기스타트업플랫폼 파트너 참여기관･투자자 추천기업
합 계	105

◦ 민간투자연계(투자유치) / 성장･글로벌

구 분	배 점	세부 심사항목
사업추진능력	30	∘ 창업동기 및 신청사유 명확성, 사업계획서 작성의 충실성, 창업자 적성과 자질, 글로벌 진출 활동계획, 사업관련 경험 및 지식(기업경영 능력), 사업계획 수립 및 실현가능성, 창업자 경력(경력, 글로벌 네트워크, 전문인력 확보 등)
기술성	30	∘ 독창성 및 혁신성, 기술모방 난이도(글로벌지향), 기술 및 제품개발 정도, 글로벌 확장성, 산업 파급효과, 글로벌 파급력
사업성 및 시장성	40	∘ 제품경쟁력 및 확보방안, 목표시장 규모 및 성장성, 글로벌 시장 확보 가능성, 미래수익성, 마케팅 수립 및 실행 타당성, 글로벌 협업 가능성
가점	5	∘ 경기도 주관 오디션 수상기업, 경기스타트업플랫폼 파트너 참여기관･투자자 추천기업
합 계	105

□ 2차 발표심사

◦ (예비)초기

구 분	배 점	세부 심사항목
사업추진능력	30	∘ 창업동기 및 신청사유 명확성, 창업자 적성과 자질, 사업관련 경험 및 지식(기업경영 능력), 사업계획 수립 및 실현가능성
기술성	30	∘ 독창성 및 혁신성, 기술모방 난이도,기술 및 제품개발 정도(계획), 기술인력 수준 및 확보(계획), 산업 파급효과
사업성 및 시장성	40	∘ 제품경쟁력 및 확보방안, 목표시장 규모 및 성장성, 미래수익성, 마케팅 수립 및 실행 타당성
합 계	100

◦ 민간투자연계(투자유치) / 성장･글로벌

구 분	배 점	세부 심사항목
창업기업 역량	40	∘ 창업자의 전문성 및 준비성(기술력, 경력, 시장이해 등), 창업자의 추진역량(문제해결능력, 실행력 등), 창업자의 글로벌 진출 의지, 글로벌 피칭 능력
제품(서비스) 글로벌 경쟁력	30	∘ 제품(서비스)의 완성도, 제품(서비스)의 가격 및 품질 경쟁력, 제품(서비스)의 글로벌화(현지화 수준)
사업성 및 시장성	30	∘ 마케팅 수립 및 실행 타당성, 목표시장 규모 및 성장성, 글로벌 시장 확보 가능성, 미래수익성,
합 계	100

[별표]

기술창업 업종(제2조 제1호 관련)

제조업 부문(중분류 25개 업종)			지식집약서비스업 부문(중분류 15개 업종)
대분류	중분류	업종	대분류	중분류	업종
제조업 (C)	(C) 10	식료품 제조업	정보 통신업 (J)	(J) 58	출판업
	(C) 11	음료 제조업		(J) 59	영상, 오디오 기록물 제작 및 배급업
	(C) 12	담배 제조업		(J) 60	방송업
	(C) 13	섬유제품 제조업; 의복 제외		(J) 61	우편 및 통신업
	(C) 14	의복, 의복 액세서리 및 모피제품제조업		(J) 62	컴퓨터프로그래밍, 시스템 통합 및 관리업
	(C) 15	가죽, 가방 및 신발 제조업		(J) 63	정보서비스업
	(C) 16	목재 및 나무제품 제조업;가구 제외	전문 과학 및 기술 서비스업 (M)	(M) 70	연구개발업
	(C) 17	펄프, 종이 및 종이제품 제조업		(M) 71	전문 서비스업
	(C) 18	인쇄 및 기록매체 복제업		(M) 72	건축기술, 엔지니어링 및 기타 과학기술서비스업
	(C) 19	코크스, 연탄 및 석유정제품 제조업		(M) 73	기타 전문, 과학 및 기술서비스업
	(C) 20	화학물질 및 화학제품 제조업;의약품 제외	사업시설관리, 사업지원 및 임대서비스업(N)	(N) 75	사업 지원 서비스업
	(C) 21	의료용 물질 및 의약품 제조업
	(C) 22	고무 및 플라스틱제품 제조업	교육서비스업(P)	(P) 85	교육 서비스업
	(C) 23	비금속 광물제품 제조업
			보건업 및 사회복지서비스업(Q)	(Q) 86	보건업
	(C) 24	1차금속제조업
	(C) 25	금속가공제품 제조업;기계 및 가구 제외		(Q) 87	사회복지 서비스업
	(C) 26	전자부품, 컴퓨터, 영상, 음향 및 통신장비 제조업	예술,스포츠 및 여가관련 서비스업 (R)	(R) 90	창작, 예술 및 여가 관련 서비스업
	(C) 27	의료, 정밀, 광학 기기 및 시계 제조업
	(C) 28	전기장비 제조업
	(C) 29	기타 기계 및 장비 제조업
	(C) 30	자동차 및 트레일러 제조업
	(C) 31	기타 운송장비 제조업
	(C) 32	가구 제조업
	(C) 33	기타제품 제조업
	(C) 34	산업용 기계 및 장비수리업

※ 한국표준산업분류(KSIC)에 따른 분류