[붙임2] 신청서

조달청 G-PASS기업 지정 지원 프로그램

Ⅰ. 기업 정보
기 업 명				대 표 자
사업자등록번호				설립일
매출액		억 원		상시 근로자 수	명
주 소	본사
	공장
대덕특구 기업 여부		□ 대덕특구 기업 □ 대덕특구외 기업(대덕특구 소재 공공기술 이전실적 有 조건) ※ 토지이음사이트(https://www.eum.go.kr/) 접속. 주소검색 → 열람클릭 <연구개발특구의 육성에 관한 특별법> 법령 확인 시 특구 소재 기업
담 당 자		(직위: )
사무실 전화번호				휴대전화 번호
e-mail
주 생산품목
주 수출품목				주 수출국가
Ⅱ. 기초 정보
조달 인증 보유 현황		벤처창업혁신조달기업	해당되는 경우 ○ 표기
		정부조달문화상품지정기업	〃
		혁신조달기업	〃
최근 3년간 수출실적 합계		천 달러
해외 인증 보유		신청일 기준 보유하고 있는 유효한 해외 인증명 기재
국제 산업재산권 보유		해당 국제 산업재산권(등록된 특허/실용실안/의장권) 등록번호 기재
해외마케팅 자료 보유 (외국어 버전)		카탈로그( ), 웹사이트( ), 제품 동영상( ), 기타( )
최근 3년간 해외전시회 및 기타 수출지원사업 참가 이력		참가사업(전시회)명, 참가국, 참가일자 기재
해외조달시장 공급사 등록 현황		기관명, 등록연도 기재
해외조달시장 입찰 제안서 제출 이력		제출연도, 수요기관, 공고명 기재
<기업(개인)정보 수집 및 이용 동의에 대한 안내> 귀사의 제공 정보를 연구개발특구진흥재단 및 「수요자 중심 기술찾기 플랫폼 사업」 운영사(사업협업 한국G-PASS기업 수출진흥협회 포함)에 제공함으로써 ‘G-PASS기업 지정 지원 프로그램’ 운영을 위한 자료로 활용하는 것에 대한 동의입니다. 위 목적으로 기업(개인)정보 수집 및 이용에 동의하고 본 신청서를 제출하십니까? □ 예 □ 아니오 2024년 월 일 기업명: 대표자: (인)