[양식] 개인정보 제공 및 이용동의서

* 신청자 필수 작성 (공동대표인 경우 해당자 각자 날인), 작성 후 스캔하여 첨부

개인 정보 수집·이용·제공·조회 동의서

인천창조경제혁신센터(이하‘혁신센터’라 합니다) 귀중

「2023 LET’S LOCAL(렛츠로컬) 인천」사업 지원 등과 관련하여 혁신센터가 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 혁신센터가 본인의 개인정보를 수집·이용·제공·조회하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집․이용에 관한 사항(■표시)
수집․이용 목적	「2023 LET’S LOCAL(렛츠로컬) 인천」 사업 관련 상담, 선정 평가 및 사업수행점검, 사후관리 및 연계지원을 위한 자료, 연계지원 관련 상담, 심사, 평가, 지원 결정, 공공기관에서 정책자료로 활용, 중소기업지원사업 통합관리시스템에서 지원 이력 정보로 활용, 고객만족도 조사, 기타 법령상 의무이행
수집․이용할 항목	‣필수적 정보 : 개인식별정보(성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등), ‣선택적 정보 : 개인식별정보 외에 고객이 제공한 정보 (학력, 수상경력 등)
보유·이용 기간	위 개인정보는 「2023 LET’S LOCAL(렛츠로컬) 인천」 협약종료일로부터 5년까지 보유·이용됩니다. 협약종료일 후에는 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여만 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	‣위 개인정보 중 필수적 정보의 수집․이용에 관한 동의는 계약의 체결 및 이행을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만, 「2023 LET’S LOCAL(렛츠로컬) 인천」 등과 관련한 상담 및 신청, 지원이 가능합니다. ‣위 개인정보 중 선택적 정보의 수집․이용에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 다만 동의하지 않는 경우 거래 조건 등에 일부 혜택을 받지 못 할 수 있습니다.
개인정보 수집·이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (필수적 정보 : 동의함 □ 동의하지 않음 □) (선택적 정보 : 동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 수집·이용동의여부	본인은 위와 같이 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2. 개인정보의 조회에 관한 사항(■표시)
제공·조회대상 기관	‣ 인천광역시, 중소벤처기업부 등 공공기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관 등
제공·조회의 목적	「2023 LET’S LOCAL(렛츠로컬) 인천」 관련 상담, 선정 평가 및 사업수행점검, 교육, 사후관리 및 연계지원을 위한 자료, 공공기관에서 정책자료로 활용, 중소기업지원사업 통합관리시스템에서 지원 이력 정보로 활용
제공·조회할 개인정보	‣ 중소벤처기업부 등 공공기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관 등에 조회하고자 하는 개인정보는 다음과 같습니다. · 개인식별정보(성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등) · 기업등록관련 정보(설립 등 정보), 정책 지원내역 등 · 수출에 관한 거래내역 ‣ 위 정보를 조회하기 위하여 조회대상기관에게 제공되는 귀하의 개인정보는 다음과 같습니다. · 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전화번호 등 연락처
제공·조회 동의의 효력 기간	귀하가 본 동의서를 제출한 시점부터 신청한 계약의 목적 달성 때까지 동의의 효력이 유지됩니다. 다만, 귀하가 체결한 협약이 혁신센터 또는 귀하의 의사에 의하여 거절된 경우에는 그 시점부터 동의의 효력은 소멸됩니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	동의하지 않으실 경우 「2023 LET’S LOCAL(렛츠로컬) 인천」 등과 관련한 상담 및 신청, 지원이 불가능합니다.
개인정보 제공·조회 동의여부	본인은 위와 같이 본인의 개인정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 제공·조회 동의여부	본인은 위와 같이 본인의 고유식별정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

3. 개인정보의 제공에 관한 사항(■표시)
제공받는 자	‣인천광역시, 중소기업 창업지원기관(창업진흥원 등), 중소벤처기업부 등 공공기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관 등
제공받는 자의 목적	‣공공기관에서 정책자료, 「2023 LET’S LOCAL(렛츠로컬) 인천」 연계지원 관련하여 필요한 업무의 수행, 중소기업 연계지원과 관련하여 필요한 업무의 수행
제공할 개인정보의 항목	‣ 개인식별정보, 기업현황, 사업장 및 가동현황, 영업상황, 재무상황 등
제공받는 자의 보유·이용 기간	제공된 날로부터 제공된 목적을 달성한 때까지 보유·이용됩니다. 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용목적과 관련된 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여만 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	동의하지 않으실 경우 「2023 LET’S LOCAL(렛츠로컬) 인천」 등과 관련한 상담 및 신청, 지원이 불가능합니다.
개인정보 제공 동의여부	본인은 위와 같이 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 제공 동의여부	본인은 위와 같이 본인의 고유식별정보를 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2023년     월   일

기업명		대표자	(인) 대표자 개인인감 날인 또는 자필서명
주민등록번호	-	연락처	( ) -

※ 고유식별정보는 개인정보보호법 제24조에 규정된 [주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호]를 의미합니다.

※ 협약 종료일이란 「2023 LET’S LOCAL(렛츠로컬) 인천」 의 협약기간 만료 등으로 종료된 날을 의미합니다.