관악S밸리 창업공간 입주신청서

입주희망 유형	낙성		4인실 □				5인실 □
			(개방형) 4인실 □					(개방형) 6인실 □
	신림		18인실 □
※ 실제 입주 호실은 평가내용에 따라 입주 희망 호실과 다를 수 있음.
신청자 (기업 대표)		성 명				생년월일(성별)			0000.00.00.(남/여)
		휴대폰번호				이메일
기업개요		기 업 명				업종
		창업아이템		아이템(서비스)을 쉽게 이해 할 수 있도록 간략하게 작성
		사업장소재지		(예) 서울시 관악구		사업자등록번호
고용 4대보험가입내역확인서 기준		대표자				임직원
		총 인원			입주 인원	총 인원				입주 인원
		명			명	명				명
매출 부가가치세증명원 기준		2024년 예상			2023년	2022년				2021년
		천 원			천 원	천 원				천 원
자금유치		정부지원금				투자
		건			천 원	건				천 원
국세/지방세 체납여부		□ 미체납중			□ 체납중	체납내역				납부계획
중복지원수혜 여부 (중앙정부, 서울시 및 타 지자체ㆍ공공기관 창업공간)						□ 해당없음				□ 해당있음
특기사항 (기 타)						입주가능시기
						희망입주기간
『관악S밸리 창업공간(낙성벤처창업센터) 입주』지원을 위해 본 신청서와 사업계획서 등을 붙임과 같이 제출하여, 기재사항 등에 허위사실이 있을 경우 선정 취소 등의 불이익 처분에 동의합니다. 2024년 월 일 신청인(대표) : (인) 관악S밸리 창업공간 센터장 귀하
붙임 : 사업계획서 및 관련 제반서류