[서식 1] 참여신청서

2023 Starup:D Level-UP 참여신청서
사업(아이템)명
기업명	○○○○
대표자(신청자) 성명	○○○		*생년월일			1900.00.00				*성별			남 / 여
아이템분야	□ 기계·소재			□ 전기∙전자					□ 정보∙통신			□ 화공·섬유
	□ 바이오∙의료·생명			□ 에너지∙자원					□ 공예∙디자인			□ 기타( )
4차 산업혁명 기술분야	○○○		* 아래 항목 중 선택하여 작성 해당없음 / 인공지능 / 빅데이터 / 클라우드 / 사물인터넷 / 5G / 3D 프린팅 / 블록체인 / 지능형 반도체 / 첨단소재 / 스마트헬스케어 / AR&VR / 드론 / 스마트공장 / 스마트팜 / 지능형 로봇 / 자율주행차 / O2O / 신재생에너지 / 스마트시티 / 핀테크
참가구분	예비창업자				* 예비창업자는 창업예정일 (창업예정 지역)
	창업기업	개인사업자
					사업자등록번호
		법인사업자			사업자등록번호(법인등록번호)
사업개시일 (법인설립등기일)	2000. 00. 00				소재지		○○도 ○○시 * 창업자는 사업장(본사) 주소, 예비창업자는 거주지 주소
대표자(신청자) 학력	교육기간			학교명				전공			비고
	‘18.03 – ’22.02			대학교				경영학(학사)			재학중
대표자(신청자) 경력	근무기간			회사(기관)				직위			담당업무
	‘22.03 – ’23.02
지원사업 수혜이력 (해당시 작성)
사업명				지원기간				지원기관			지원내용
상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 붙임서류와 같이 참가신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 신 청 자 : (서명) (재)대전창조경제혁신센터장 귀하