<북부 경기문화창조허브, 북부권역 연계강화 지원> ‘의정부 혁신도시 스타트업 챌린지’ 오디션 참가 신청서 (의정부시 관내 스타트업 프로젝트 PoC 지원)
◈ 참여기업 정보
기업명		사업자번호
주소지		근로자수
22년 연매출		23년 연매출
기업소개 개요
대표자 성명		연락처(HP)
		이메일	@
수행책임자 성명		연락처(HP)
		이메일	@
◈ 프로젝트 정보 : PoC 제안 프로젝트 정보
프로젝트명		TRL단계 (※6단계 이상)	00 단계 / 시작품 출시
프로젝트 개요
산업분야 (중복가능)	□IT □ICT □디자인 □바이오 □모빌리티 □빅데이터 □AI □기타( )
정책분야 (중복가능)	□교통편의 □주거환경 □사회안전 □기타( )
『의정부 혁신도시 스타트업 챌린지』 오디션에 참가하고자 다음과 같이 작성하여 신청합니다. 별첨 1. 확약서, 저작권 규정, 개인정보 수집이용/제공 동의서 각 1부 2. 의정부시 관내 PoC 실행 제안서 1부 (자유양식 PDF 제출 또는 붙임1 양식 활용) 3. 기업 및 프로젝트 소개서(IR) 1부 (자유양식 PDF 제출) 4. 사업참여 경로조사서 구글폼 작성 必 5. 사업자등록증 1부. 6. 국세/지방세 완납증명서 각 1부.
2023년 월 일 신청자 : (인) 재단법인 경기콘텐츠진흥원 귀하

<붙임 1. 의정부시 관내 PoC 실행 제안서 or 자유양식>

‘의정부 혁신도시 스타트업 챌린지’ 의정부시 관내 PoC 실행 제안(안)
◈ POC 계획 제안 : 의정부시 관내 PoC 실행계획 제안
PoC 필요성	가. 프로젝트 차원의 PoC 필요성
	나. 의정부시 차원의 Poc 필요성(기대효과)
PoC 목적 및 목표
PoC 실행개요
PoC 실행을 위한 행정지원 수요

<붙임 2. 확약서>

확     약     서

본인은 (재)경기콘텐츠진흥원 북부 경기문화창조허브에서 추진하는 「‘의정부 혁신도시 스타트업 챌린지’ 오디션」에 참가 신청서를 제출함에 따라 다음과 같은 사항을 확약합니다.

- 과제의 주요내용이 사행산업 등 경제질서와 미풍양속에 어긋날 경우

- 국세 또는 지방세 체납으로 규제중인 경우

- 개인정보 수집/이용/제공에 동의하지 않는 경우

- 경기콘텐츠진흥원 및 유관기관에 채무 불이행 및 각종 협약 또는 계약 위반사실이 있는 주관사업자, 참여사업자, 대표자 및 책임자인 경우

- 경기콘텐츠진흥원의 현금 지원사업 관련 아래의 제한사항에 해당하는 기업의 경우

⚪ 당해연도 기준 기업별 지원과제수는 최대 2개로 제한함. 단, 2,500만원 이하의 과제는 과제수에서 제외함

⚪ 당해연도 포함 최근 3년간(당해년도 지원금액 포함) 기업별 지원과제금액의 합계는 6억 이하로 제한함. 단, 타 기관사업은 제외함

o 아래 신청제한에 해당하는 바 없음.

o 제출된 ‘참가 신청서(별첨 일체)’의 모든 내용 및 문서에는 허위 사실이 없으며, 허위로 밝혀질 경우 향후 (재)경기콘텐츠진흥원의 지원사업에서 불이익을 당해도 이의를 제기하지 않을 것임.

o 「‘의정부 혁신도시 스타트업 챌린지’ 오디션」에 참여함에 있어, 진흥원이 요청하는 프로그램 참여요청(예선, 오리엔테이션, 간담회, 고도화지원, 리허설, 본선 등)에 성실히 임하지 않아 사업 진행에 차질을 일으킬 경우 진흥원의 지원사업운영관리규정 위반 등으로 인한 제재조치 시 진흥원의 처리사항에 이의를 제기하지 않을 것임.

2023년     월      일

신 청 자  :                (인)

재단법인 경기콘텐츠진흥원 귀하

<붙임 3. 저작권 규정>

「‘의정부 혁신도시 스타트업 챌린지’ 오디션」 저작권 규정

□ 기 간 : 오디션 참여기간 및 완료 후 일정기간

□ 유의사항/기타

가. 신청 프로젝트(과제)에 대한 저작권은 참가 신청자에게 있으며, 경기콘텐츠진흥원은 공공목적의 홍보 등을 위해 선정 프로젝트(과제)의 소개를 위해 출판물 및 웹사이트에 게재할 수 있는 권리를 갖는다.(이용동의)

나. 향후, 경기콘텐츠진흥원은 필요한 경우 선정 프로젝트(과제)에 대한 저작재산권 중 일부를 양수할 수 있으며, 이 경우에는 참가자와 별도로 협의하여 정한다.

다. 경기콘텐츠진흥원은 동 건 저작물을 변형하거나 이용할 경우 참가자와 별도로 협의하여 정한다.

라. 분쟁이 발생할 경우 한국저작권위원회에 조정을 신청하여 해결할 수 있으며, 양 당사자는 원활한 분쟁 해결을 위해 상호 노력한다.

마. 경기콘텐츠진흥원은 제출된 모든 참가 신청자의 프로젝트(과제)에 대한 유출방지 등 주의의무를 다한다.

바. 지원자는 제출과제가 제3자의 저작권을 침해하지 않도록 주의의무를 다하여야 하며, 타인의 지식재산권 침해로 인한 모든 문제의 책임은 참가 신청자에 있다.

2023년     월      일

신청자 :                    (서명/인)

<붙임 4. 개인정보 수집 이용 제공 동의서>

개인정보 수집·이용 / 제공 동의서

(재)경기콘텐츠진흥원은 북부 경기문화창조허브 [‘의정부 혁신도시 스타트업 챌린지’ 오디션]과 관련하여 「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

‐ 사업참여 : 「‘의정부 혁신도시 스타트업 챌린지’ 오디션」 신청자 관리 등 관련 업무

‐ 사업홍보 : 지원사업 안내 및 만족도 조사, 자료발송 등 사업 홍보

￭ 개인정보의 수집항목

‐ 기본정보 : 성명, 소속, 생년월일, 지원아이디어, 주소, e메일, 홈페이지, 전화, 휴대폰, 홈페이지ID

￭ 보유 및 이용 기간 : 3년

‐ 위 개인(신용)정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

‐ 단, 사업 종료일 후에는 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행만을 위하여 보유·이용되며 기간은 3년입니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인정보 수집․이용/제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업참여 신청 및 평가가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자 : 경기콘텐츠진흥원 북부 경기문화창조허브, 사업 운영 용역 수행기관, 정부부처 및 기관

￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

‐ 「‘의정부 혁신도시 스타트업 챌린지’ 오디션」을 위한 신청자격 검토, 평가, 선정 후 원활한 사업 수행

‐ 중복 수상 검토, 제제사항 해당 여부 확인

￭ 제공하는 개인정보 항목

‐ 기본정보 : 성명, 소속, 생년월일, 지원아이디어, 주소, e메일, 홈페이지, 전화, 휴대폰, 홈페이지ID

￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 신청일로부터 이용목적 달성 시까지

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인정보 수집․이용/제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업참여 신청 및 평가가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

수집된 귀하의 개인(신용)정보를 위와 동일한 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

2023 년       월       일

성명 :                    (서명/인)

※대표자서명