「2023년 공공기관 테스트베드 지원사업」

자유제안형 테스트베드 신청서

2023년 공공기관 테스트베드 지원사업                                                       [서식1] 신청서

※ ※ 파란글자는 삭제 후 작성

□ 기업현황
기 업 명					대표자	성 명
						휴대전화
사업자등록번호 (법인등록번호)	(법인해당기업 추가 기재)
						E-mail
설 립 일	(개인 : 개업연월일 법인 : 회사성립연월일)				실무자	성 명
						내선전화
						휴대전화
생 년 월 일	대표자 생년월일
						E-mail
사업장주소	(본사)
	(공장/연구소) 해당 시 작성
업 태	᧛	제조					᧛	지식서비스(비제조)
기술분야(택1)	᧛	공예·디자인	᧛	기계·소재						᧛	식품·바이오·의료
	᧛	에너지·환경·자원	᧛	전기·전자						᧛	화학·화공·섬유
	᧛	정보·통신(앱/SW)	᧛	정보·통신(제조)						᧛	기타( )
매출·고용 현황	2021년		2022년							2023년
매출액(원)	원		원							원
고용인원(명) ※ 대표자 제외	원		원							원
기업소개

□  제품 및 서비스 현황

제품/서비스 명

유형

□

제품

□

서비스

□

제품+서비스

분류

᧛

디지털/가전

᧛

IT/소프트웨어

᧛

스포츠/건강/의료

᧛

안전장치

᧛

교육용품

᧛

로봇/IoT

᧛

에너지/환경/자원

᧛

자동차/공구/기계

᧛

기타(　　　　　　　)

단 가

단가 :                원

납품 최소수량 :    개

총 납품 희망금액

(              원/부가세 포함)

※ 향후 납품될 예정가격으로 정확히 기재

※ 1개 기관에서 테스트 결과물이 나올 수 있는 최소 수량

※ 물품 대금 이외 설치비등은 지원 불가 부가세 포함가 작성

제품 소개

제품의 특성, 용도, 장점 등 요약하여 작성

세부적인 소개는 붙임~~~~~~에 작성

테스트실증 적합 공공기관

(희망기관)

연번

기관명

기관에서의 활용방법

1

어떤 분야에 적용가능한 제품 및 서비스인지 기재

2

3

진행현황

□ 영업 중인 공공기관 없음

□ 영업 중인 공공기관 있음

희망 기관명:

기관명(부서)

담당자(연락처)

영업진행현황

시제품·서비스

제공 가능 시점

시제품 완성 상태로 즉시 가능

또는 00월 이후 가능

※ 테스트베드 진행 기간 내(6~10월) 에 진행 가능해야함

테스트를 위한 시범사용기간

물품납품일로부터 0개월

※ 테스트베드 진행 기간 내(6~10월) 에 진행 가능해야함

해당제품

지식재산권

보유현황

※ 증빙자료 필수 첨부

특허출원

건

특허등록

건

실용신안

건

의    장

건

상    표

건

기    타

(           )

상기 본인은 『2023년 공공기관 테스트베드 지원사업』에 다음과 같이 신청합니다.

2023년  월   일

기 업 명 :
대 표 자 :		(인)

「2023년 공공기관 테스트베드 지원사업」

2023년 공공기관 테스트베드 지원사업                   [서식2] 테스트베드 실증 제품 및 서비스 상세 설명서

테스트베드 실증 제품 및 서비스 상세 설명서

※ 심사 및 기관 홍보용으로 배포 될 문서이오니 상세히 작성 부탁드립니다. (2장 내외 작성)

※ ※  테스트 목적 및 기술성을 확인할 수 있는 내용 반드시 포함

제품·서비스명
제품소개	제품의 특성, 용도, 장점 등 세부적으로 작성
주요기능
구성 및 특징
활용 분야
유사제품과의 차별성
제품사진
	<사진설명>	<사진설명>
제품가격	납품가격 : 원/물품단위(부가세 포함)

「2023년 공공기관 테스트베드 지원사업」

2023년 공공기관 테스트베드 지원사업                                   [서식3] 테스트베드 실증 수행계획서

테스트베드 실증 수행계획서

※ 6장 내외 작성

※ ※ 파란글자는 삭제 후 작성

1. 추진배경 및 필요성

□ 추진배경

- 사업추진 배경 또는 제품(서비스)의 개발 경위 기술

□

□ 대상 제품(서비스) 개요 및 개발수준

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입	※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입
< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >	< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

- 개발하고자 하는 제품의 개요

□

- 현재까지 어느 수준까지 기술개발 완료되었는지 구체적으로 기술

□

□ 대상 제품(서비스)의 경쟁력

- 기술적 측면

□

- 산업·경제적 측면

□

□ 공공기관 테스트베드 필요성

- 본 지원사업의 필요성을 구체적으로 기술

□

2. 시장성

□ 시장매력도 및 목표시장

- 시장 진입을 통해 잠재적으로 얻을 수 있는 평균적인 이익 기술

□

- 목표시장 및 목표소비자 기술

□

□ 국내·외 시장 현황 분석

- 국내·외 시장 분석 현황 기술

□

□ 경쟁 제품(서비스) 현황

- 시장 내 경쟁 제품 및 서비스 현황 기술

□

3. 제품·서비스의 생산역량

□ 사업화 기반 보유 현황

- 대표자 현황 및 역량

□

- 자사에서 보유하고 있는 장비, 생산시설 등

□

- 사업 추진에 따른 운영인력

순번	직급	성명	주요 담당업무	경력 및 학력, 기술력 노하우 등	채용연월
1	과장	○○○	S/W 개발	컴퓨터공학과 교수	’00. 8
2	…		해외 영업(베트남, 인도네시아)	해외영업 경력 8년	채용 예정

□ 외주 발주시 주요 파트너와의 협업체계

-

□

3. 세부추진계획

□ 공공기관 판로확보 방안

-

□

□ 추진전략 및 체계

- 목표달성을 위해 수행할 세부내용, 프로세스, 지원 전과 지원 후 비교 등을 구체적인 설명 기술

□

□ 추진일정  ※ ‘월’단위로 음영 표시하며, 테스트베드 진행 기간은 6~10월임(필요시 표의 줄은 추가/삭제 가능)

구분	세부 추진내용	추진일정(사업기간)										비고
		6월		7월		8월		9월		10월
1
2
3
4
5

4. 기술보호노력

□ 인증/특허 현황  ※ 증빙 제출 가능한 현황만 작성

- 0000년 00월: ooo 인증

- 0000년 00월: 특허 제1234567호 등록

□ 기술보호노력

- 제품(서비스)의 기술 보호방안 및 운영하고 있는 자체 기술보호(보안) 관리 체계(보안담당자 지정, 기술보호교육, 보안규정, 기술임치도입, 출입관리 등 기술적 물리적 보안시스템 운영 등)

□

- 제품(서비스) 개발 후 기술유출 방지를 위한 기술보호 계획을 기술

□

5. 기대효과

□ 기대효과

- 최종 결과물 사업화를 통한 스마트시티 연계성, 매출액, 이미지 개선, 지역 및 사회적 파급효과 등 정량적, 정성적 기대효과를 구체적으로 기술

□

사업자등록증

2023년 공공기관 테스트베드 지원사업                                                 [서식4] 사업자등록증

(법인기업의 경우 법인사업자등록증)

신 뢰 서 약 서

2023년 공공기관 테스트베드 지원사업                                                  [서식5] 신뢰서약서

본인은 『2023년 공공기관 테스트베드 지원사업』을 신청함에 있어 다음과 같이 서약합니다.

1. 제출한 신청자료 및 증빙자료로 허위서류를 제출하지 않았음을 서약합니다.

2. 신청제품의 필수 자격요건에 거짓이 없음을 서약합니다.

3. 사업에 참여함에 있어 어떠한 위법이 없음을 서약합니다.

4. 부정당업자 제재중이거나 관련 소송이 진행 사실이 없음을 서약합니다.

5. 납품 공공기관의 기관장(신청기관이 지방자치단체인 경우 해당 지방의원을 포함)과  친인척 그 밖의 이해관계가 없음을 서약합니다.

* 수의계약 금지관련 규정 준용

6. 본 사업을 통해 납품한 제품 및 서비스가 제품 자체의 하자 등으로 인해 해당 기관에 피해를 초래한 경우 관련 책임은 본사에 있음을 확인 서약 합니다.

당사는 위 확인 내용이 사실과 다를 경우 사업선정 취소 및 지원금 환수 등 조치와 관련하여 불이익을 감수할 것이며 민‧형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023년   월    일

대표자 :        (서명 또는 인)

부산경제진흥원장 귀하

개인정보 수집·이용·제공 동의서

2023년 공공기관 테스트베드 지원사업                            [서식6] 개인정보 수집·이용·제공 동의서

『2023년 공공기관 테스트베드 지원사업』과 관련하여 귀 사(본인)의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 『개인정보보호법』에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

목적	지원사업 신청 사실 확인
수집항목	•필수적 정보 1. 신청인정보 : 업체명, 대표자명, 전화번호, 휴대폰 번호, 이메일, 사업자(개인) 주소 등 고유식별정보 2. 제품정보 : 제품명, 제품기술, 특징 등
보유 이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년 동안 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. ※ (재)부산경제진흥원 사무관리규정에 의거 문서 보존 기간은 5년임.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 이익	위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 사업참여를 위해 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 사업참여가 가능합니다.
수집·이용 동의 여부	귀사가 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 필수적 정보 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유 식별정보 동의여부	귀사가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보 : 전화번호, 휴대폰 번호, 이메일, 주소 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
민감정보 동의여부	신청에 기록된 모든 정보에 대해 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

이에 본인은 부산경제진흥원이 아래의 내용과 같이

본인의 개인정보를 수집·이용 또는 부산시에게 제공하는 것에 동의합니다.

2023년   월   일

대표자 :        (서명 또는 인)

부산경제진흥원장 귀하