[ 2023년 메이커 활성화 사업 ]

전문랩 특화랩 연계 시제품 제작 지원 프로그램 신청서

1. 신청 정보
단체구분	□개인접수 □2인이상		구 분	□창업자 □창업예정자
2. 신청자 정보
성 명			생년월일	년 월 일 (□남□여)
연 락 처			전자우편	@
주 소
3. 업체 정보 (해당시 작성)
업 체 명			대 표 자
연 락 처			담 당 자
업 태/업 종	/		사업자등록번호
전자우편	@		누 리 집
사업장소재지
4. 프로그램 신청 개요
제 품 명
제 작 개 요 (3줄이내)
제작희망비용
도면보유 여부	□ 설계도면 보유	□ 디자인렌더링 보유			□ 아이디어 단계
매칭희망 전문랩⸱특화랩	1순위	2순위			3순위
제출서류	① 프로그램 신청서 및 프로그램 계획서 1부 ② 개인정보동의서 1부 ③ 사업자등록증(해당시) 1부 ④ 주민등록등본 1부
관련법령 및 규정을 준수하면서 전문랩⸱특화랩 연계 시제품 제작 프로그램 신청서를 제출합니다. 만약 상기내용이 허위사실일 경우 선정 취소 등의 조치가 취해질 수 있음을 확약합니다. 2023년 월 일 신청자 : (인) 부산경제진흥원장 귀하

[ 2023년 메이커 활성화 사업 ]

전문랩 특화랩 연계 시제품 제작 지원 프로그램 계획서

1. 제작 목표
제 품 명
제 품 용 도	- 필요시 사진 이미지 또는 표 추가 가능, 입력칸 사이즈 조절 가능
상세설명	- 본 프로그램을 통해 제작/개발/개선할 제품·작품 개요(사용 용도, 사양 등), 핵심 기능·성능, 등 (필요시 예시 이미지, 도안, 스케치 등 삽입) 상세히 기술
기대효과	- 본 활동으로 기대할 수 있는 성과, 결과물 활용방안 등(상업화 계획 등) 기술

2. 추진계획
연번	추 진 내 용	추진일정		기간
		시작일	종료일

3. 지원금 사용 계획
항 목		산출내역	금액
합 계

유의사항

◌ 본 계획서는 신청인이 정확하고 객관적으로 직접 작성하시고 본 양식으로 설명이 부족하거나 내용을 추가하고자 할 경우 관련 자료를 첨부 해주시기 바랍니다.

◌ 제출하신 서류는 일체 반환되지 않으며, 기재사항이 허위로 판명될 시 신청사업에서 제외됩니다.

◌ 해당 집행계획서는 최초 선정 심사 및 최종 결과보고서 검토, 지원금 지급에 활용됩니다.

◌ 지원금은 제품·작품 제작 및 결과보고서 제출 후에 일괄 지급됩니다.

◌ 모든 재료 구매 건에 대한 영수증 제출 필수.

◌ 모든 외주용역비 건에 대한 영수증 및 견적서 제출 필수.

◌ 증빙이 불가한 경우, 지원금을 미지급할 수 있음.

[ 전문랩 특화랩 연계 시제품 제작 지원 프로그램 ]

개인정보 수집․이용․제공동의서

『2023년 전문랩 특화랩 연계 시제품 제작 지원 프로그램』과 관련하여 귀 사(본인)의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 『개인정보보호법』에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

목적	지원사업 신청 사실 확인
수집항목	•필수적 정보 1. 신청인정보 : 업체명, 대표자명, 전화번호, 휴대폰 번호, 이메일, 사업자(개인) 주소 등 고유식별정보 2. 제품정보 : 제품명, 제품기술, 특징 등
수집기관	부산광역시, 부산경제진흥원
보유 이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년 동안 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. ※ 부산경제진흥원 사무관리규정에 의거 문서 보존 기간은 5년임.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 이익	위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 사업참여를 위해 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 사업참여가 가능합니다.
수집·이용 동의 여부	귀사가 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 필수적 정보 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유 식별정보 동의여부	귀사가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보 : 전화번호, 휴대폰 번호, 이메일, 주소 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
민감정보 동의여부	신청에 기록된 모든 정보에 대해 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

이에 본인은 부산경제진흥원이 아래의 내용과 같이

본인의 개인정보를 수집·이용 또는 부산시에게 제공하는 것에 동의합니다.

2023년   월   일

대표자 :        (서명 또는 인)

부산경제진흥원장 귀하