[붙임1] 신청서

글로벌 기술사업화 파트너쉽 프로그램 신청서

Ⅰ. 기업 정보
지원 기업 정보	기 업 명
	대 표 자
	사업자번호
	주 소
	특구 기업 여부	□ 대덕 특구 기업 □ 대덕 특구외 기업 ※ 토지이음사이트(https://www.eum.go.kr/) 접속. 주소검색 → 열람클릭 <연구개발특구의 육성에 관한 특별법> 법령 확인 시 특구 소재 기업
	담 당 자	(직위: )
	사무실 전화번호
	휴대전화 번호
	주요생산품
특구재단 지원사업 참여 여부	현재 참여하고 있는 특구재단 사업화 지원사업에 V체크하여 주시기 바랍니다. (R&BD 사업제외)
	□ 유망기술 수요자 연계, □ 대덕 특구 액셀러레이팅 지원사업, □ AI 특성화 사업 역량강화 지원, □ 신중년 활용 성장 지원사업 □ 기타( )
우대 사항 선택	‘23년 5월-’24년 5월 기간 중 기관에서 발생한 성과가 있으시면 V체크하여주시기 바랍니다.(중복가능) ※ 체크한 성과에 대한 증빙자료를 첨부해주시기 바랍니다. 증빙자료: 기술이전(기술이전 계약서), 투자유치(투자유치 계약서, 연구소기업(연구소기업 설립 증명서)
	□ 기술이전, □ 투자유치, □ 연구소기업
기업 소개	기업개요 및 보유기술, 인력 현황, 특장점 등을 작성해주시기 바랍니다.
Ⅱ. 글로벌 기술사업화 파트너쉽 수요
협력 유형	수요기업과 협력하고자하는 내용을 선택하여 주시기 바랍니다.(중복가능)
	□ 국제공동연구개발, □ 실증테스트(PoC)
협력 희망 국가	협력을 희망하는 국가를 선택해주시기 바랍니다.(중복가능)
	□ 미국, □ UAE, □ 사우디아라비아, 기타( )
공동R&D 및 실증(PoC) 계획	협력하고자하는 내용 및 수요기업과 함께 수행하고자 하는 공동연구개발 또는 실증 PoC 계획을 작성해주시기 바랍니다.
당사는 대덕 특구 ‘수요자중심 기술찾기 플랫폼 지원사업’에서 운영하는 글로벌 기술사업화 파트너쉽 프로그램에 참가를 신청합니다. 본 사업과 관련, 타 정부기관 지자체 등으로부터 별도의 지원을 받은 사실이 확인될 경우에는 지원금 전액을 반납할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 ㈜000 (인)