「2023년 공공기관 테스트베드 지원사업」

부산시설공단 테스트베드 신청서

2023년 공공기관 테스트베드 지원사업                                                       [서식1] 신청서

※ ※ 파란글자는 삭제 후 작성

□ 기업현황
기 업 명					대표자	성 명
						휴대전화
사업자등록번호 (법인등록번호)	(법인해당기업 추가 기재)
						E-mail
설 립 일	(개인 : 개업연월일 법인 : 회사성립연월일)				실무자	성 명
						내선전화
						휴대전화
생 년 월 일	대표자 생년월일
						E-mail
사업장주소	(본사)
	(공장/연구소) 해당 시 작성
업 태	᧛	제조					᧛	지식서비스(비제조)
기술분야(택1)	᧛	공예·디자인	᧛	기계·소재						᧛	식품·바이오·의료
	᧛	에너지·환경·자원	᧛	전기·전자						᧛	화학·화공·섬유
	᧛	정보·통신(앱/SW)	᧛	정보·통신(제조)						᧛	기타( )
매출·고용 현황	2021년		2022년							2023년(신청일 기준)
매출액(원)	원		원							원
고용인원(명) ※ 대표자 제외	원		원							원
기업소개

□  테스트베드 진행 시제품 현황

시제품명

시제품에 대한 간단한 설명+시제품명 작성

예시 : 실시간 계측 데이터 수집이 가능한 α-24

과제 세부내용

(택1)

□

사무실 공기 정화를 위한 에어컨 UV LED 램프 유닛 설치

□

오수처리시설 폭기조 개선사업

□

계약 관련 업체 방문 시 직원 호출 키오스크(또는 태블릿PC) 도입

□

차량 충격흡수장치 개선

□

다중이용시설(공중화장실 등) 밀폐공간 가스 농도 측정 설비

유형

□

제품

□

서비스

□

제품+서비스

분류

᧛

디지털/가전

᧛

IT/소프트웨어

᧛

스포츠/건강/의료

᧛

안전장치

᧛

교육용품

᧛

로봇/IoT

᧛

에너지/환경/자원

᧛

자동차/공구/기계

᧛

기타(　　　　　　　)

단 가

단가 :                원

납품 최소수량 :    개

총 납품 희망금액

(              원/부가세 포함)

※ 향후 납품될 예정가격으로 정확히 기재

※ 1개 기관에서 테스트 결과물이 나올 수 있는 최소 수량

※ 물품 대금 이외 설치비등은 지원 불가 부가세 포함가 작성

시제품

설명

제품의 특성, 용도, 장점 등 요약하여 작성

세부적인 소개는 붙임에 작성

시제품

제공 가능 시점

시제품 완성 상태로 즉시 가능

또는 00월 이후 가능

※ 테스트베드 진행 기간 내(10~11월) 에 진행 가능해야함

테스트를 위한 시범사용기간

물품납품일로부터 0개월

※ 테스트베드 진행 기간 내(10~11월) 에 진행 가능해야함

해당 시제품

지식재산권

보유현황

※ 증빙자료 필수 첨부

특허출원

건

특허등록

건

실용신안

건

의    장

건

상    표

건

기    타

(           )

상기 본인은 『2023년 테스트베드 지원사업』에 다음과 같이 신청합니다.

2023년  월   일

기 업 명 :
대 표 자 :		(인)

「2023년 공공기관 테스트베드 지원사업」

2023년 공공기관 테스트베드 지원사업                   [서식2] 테스트베드 실증 제품 및 서비스 상세 설명서

테스트베드 실증 제품 및 서비스 상세 설명서

※ 심사 및 해당 부서에 배포 될 문서이오니 상세히 작성 부탁드립니다. (2장 내외 작성)

※ ※  테스트 목적 및 기술성을 확인할 수 있는 내용 반드시 포함

제품·서비스명
제품소개	제품의 특성, 용도, 장점 등 세부적으로 작성
주요기능
구성 및 특징
활용 분야
유사제품과의 차별성
제품사진
	<사진설명>	<사진설명>
제품가격	납품가격 : 원/물품단위(부가세 포함)

「2023년 공공기관 테스트베드 지원사업」

2023년 공공기관 테스트베드 지원사업                                   [서식3] 테스트베드 실증 수행계획서

테스트베드 실증 수행계획서

※ 6장 내외 작성

※ ※ 파란글자는 삭제 후 작성

1. 추진배경 및 필요성

□ 추진배경

- 사업추진 배경 또는 제품(서비스)의 개발 경위 기술

□

□ 대상 제품(서비스) 개요 및 개발수준

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입	※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입
< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >	< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

- 개발하고자 하는 제품의 개요

□

- 현재까지 어느 수준까지 기술개발 완료되었는지 구체적으로 기술

□

□ 대상 제품(서비스)의 경쟁력

- 기술적 측면

□

- 산업·경제적 측면

□

□ 공공기관 테스트베드 필요성

- 본 지원사업의 필요성을 구체적으로 기술

□

2. 제품·서비스의 개발 및 사업화역량

□ 대표자 경력 및 역량

- 대표자 현황 및 역량

□

□ 사업 추진에 따른 운영인력 및 인력별 제품 개발 관련성

순번	직급	성명	주요 담당업무	경력 및 학력, 기술력 노하우 등	채용연월
1	과장	○○○	S/W 개발	컴퓨터공학과 교수	’00. 8
2	…		해외 영업(베트남, 인도네시아)	해외영업 경력 8년	채용 예정

□ 자사에서 보유하고 있는 기술, 장비, 생산시설 등

- 자사에서 보유하고 있는 기술, 장비, 생산시설 등

□

□ 외주 발주시 주요 파트너와의 협업체계

-

□

3. 기술 우위 역량

□ 시제품 관련 기술 산업재산권(특허, 의장등록, 디자인등록 등) 보유 현황

※ 증빙 제출 가능한 현황만 작성, 상표등록 제외

- 0000년 00월: ooo 인증

- 0000년 00월: 특허 제1234567호 등록

□ 관련 기술 활용 역량

- 관련 기술의 사업화 진행 경험 보유 여부

□

- 시제품과 보유 기술의 관련성

□

- 해당 기술이 없을 경우 해당기술을 도입 방안

□

4. 공공기관 제시 과제 세부 해결 방안

□ 공공기관 제시 과제 세부 해결 방안

- 공공기관에서 제시한 과제를 해결하기 위해 기업이 가진 기술력 등 구체적인 내용 기술

□

□ 추진전략 및 체계

- 목표달성을 위해 수행할 세부내용, 프로세스, 지원 전과 지원 후 비교 등을 구체적인 설명 기술

□

□ 추진일정  ※ ‘월’단위로 음영 표시하며, 테스트베드 진행 기간은 8~10월임(필요시 표의 줄은 추가/삭제 가능)

구분	세부 추진내용	추진일정(사업기간)								비고
		10월				11월
1
2
3
4
5

□

5. 기대효과

□ 기대효과

- 최종 결과물 사업화를 통한 공공분야 현안사항 해결, 매출액, 이미지 개선, 지역 및 사회적 파급효과 등 정량적, 정성적 기대효과를 구체적으로 기술

□

사업자등록증

2023년 공공기관 테스트베드 지원사업                                                [서식4] 사업자등록증

(법인기업의 경우 법인사업자등록증)

기타 증빙서류(산업재산권 등)

2023년 공공기관 테스트베드 지원사업                                                [서식5] 기타 증빙서류

신 뢰 서 약 서

본인은 『2023년 공공기관 테스트베드 지원사업』을 신청함에 있어 다음과 같이 서약합니다.

1. 제출한 신청자료 및 증빙자료로 허위서류를 제출하지 않았음을 서약합니다.

2. 신청제품의 필수 자격요건에 거짓이 없음을 서약합니다.

3. 사업에 참여함에 있어 어떠한 위법이 없음을 서약합니다.

4. 부정당업자 제재중이거나 관련 소송이 진행 사실이 없음을 서약합니다.

5. 납품 공공기관의 기관장(신청기관이 지방자치단체인 경우 해당 지방의원을 포함)과  친인척 그 밖의 이해관계가 없음을 서약합니다.

* 수의계약 금지관련 규정 준용

6. 본 사업을 통해 납품한 제품 및 서비스가 제품 자체의 하자 등으로 인해 해당 기관에 피해를 초래한 경우 관련 책임은 본사에 있음을 확인 서약 합니다.

당사는 위 확인 내용이 사실과 다를 경우 사업선정 취소 및 지원금 환수 등 조치와 관련하여 불이익을 감수할 것이며 민‧형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023년   월    일

대표자 :        (서명 또는 인)

부산경제진흥원장 귀하

2023년 공공기관 테스트베드 지원사업                                             [서식6] 신뢰서약서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

2023년 공공기관 테스트베드 지원사업                            [서식7] 개인정보 수집·이용·제공 동의서

『2023년 공공기관 테스트베드 지원사업』과 관련하여 귀 사(본인)의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 『개인정보보호법』에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

목적	지원사업 신청 사실 확인
수집항목	•필수적 정보 1. 신청인정보 : 업체명, 대표자명, 전화번호, 휴대폰 번호, 이메일, 사업자(개인) 주소 등 고유식별정보 2. 제품정보 : 제품명, 제품기술, 특징 등
수집기관	부산광역시, 부산경제진흥원, 부산항만공사
보유 이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년 동안 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. ※ 부산경제진흥원 사무관리규정에 의거 문서 보존 기간은 5년임.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 이익	위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 사업참여를 위해 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 사업참여가 가능합니다.
수집·이용 동의 여부	귀사가 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 필수적 정보 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유 식별정보 동의여부	귀사가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보 : 전화번호, 휴대폰 번호, 이메일, 주소 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
민감정보 동의여부	신청에 기록된 모든 정보에 대해 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

이에 본인은 부산경제진흥원이 아래의 내용과 같이

본인의 개인정보를 수집·이용 또는 부산시에게 제공하는 것에 동의합니다.

2023년   월   일

대표자 :        (서명 또는 인)

부산경제진흥원장 귀하