[제출서류 목록 및 별첨자료]

제출서류 목록 및 별첨자료(신청 제출서류)

아래 번호순에 의한 제출 (날인 여부 확인)

번호

제출서류 목차

1

사업신청서 [별첨1] 1부

2

사업계획서 [별첨2] 1부

3

성과 프로그램 신청서 [별첨3] 1부

4

개인정보 수집·이용 / 제공 동의서 [별첨4] 1부

5

지원사업 참여 확약서 [별첨5] 1부

6

창업 의무이행 확약서 [별첨6] 1부

7

사업자등록증 1부

8

법인등기부등본 1부

9

견적서 및 산정근거 [해당시]

10

11

※ 제출서류는 모두 공고일 기준 3개월 이내 발급분 제출

※ 제출서류는 자가확인 후 제출

별첨 1

2023년 전남 나주 강소특구 이노폴리스캠퍼스 사업신청서

구    분

□ 예비창업자   □ 기창업자(개인/법인)

□ 개인   □ 팀

아이템명

신청

프로그램

프로그램

신청 여부

신청금액 (천원)

성과프로그램

(중복지원가능

: 최대2개)

시제품 제작

□

전시회 참가

□

브랜드 개발

□

홍보물 제작

□

공통프로그램

-

□ 창업교육 (필수)

□ 아이템발굴검증

□ 멘토링

□ 데모데이·네트워킹

기업개요

기 업 명

(창업팀명)

기업형태

□ 개인기업

□ 법인기업

사 업 자

등록번호

법    인 등록번호

설 립 일

(예 정 일)

업    종

대표자명

주생산품

주   소

(우 □□□□□) 시‧군‧구 까지 기재

매 출 액

2020년 12월 기준

2021년 12월 기준

2022년 12월 기준

백만원

백만원

백만원

근로자수

2020년 12월 기준

2021년 12월 기준

2022년 12월 기준

명

명

명

담 당 자

부서/직위

/

성명

이메일

전화

팩스

핸드폰

최근 1년 내

과제

수혜이력*

(수행중 과제 포함)

과제명

지원기관

지원기간

지원금액(천원)

가점 해당 여부 (해당항목 체크)

1) 에너지신산업분야 기업

* 고효율태양광, 에너지저장, 신재생O&M

여

□

부

□

2) 예비창업자

* 주민등록등본 주소지

여

□

부

□

위와 같이 해당사업의 수혜기업으로 신청합니다.

2023년    월    일

기업명 :

대표자 :

(인)

한국전력공사,에너지밸리기업개발원 귀하

별첨 2

2023년 전남 나주 강소특구 이노폴리스캠퍼스 사업계획서

창업(팀)명

대표자

아이템명

※ 유의사항 ※

1. 본 계획서는 총 5페이지 이내 작성을 원칙으로 함

2. 본 계획서의 보충 설명을 위해 필요한 사진 또는 도면이 있을 경우 삽입

(이미지, 도표 등 삽입 가능)

3. 제출된 사업계획에 대해서는 접수 및 심사과정에서 비밀 유지

4. 지식재산권 등록 서류 등의 증명자료는 별도 첨부

5. 평가 시 개인의 인적사항 삭제 예정

2023년 전남 나주 강소특구 이노폴리스캠퍼스 사업계획서

창업(팀)명

창업분야

대  표  자

전화번호

이 메 일

주     소

시‧군‧구 까지 기재

아이템 명

창업아이템

개요

1) 창업제품(서비스) 개요

- 핵심기능, 사용처, 핵심 기술 또는 서비스에 대한 기재

2) 제품(서비스) 개발 동기 및 목적

- 제품(서비스) 개발하게 된 동기, 구현하고자 하는 목적 등

3) 제품(서비스)의 차별성

4) 창업제품(서비스) 이미지(해당 시)

창업자(팀)의

보유역량

1) 대표자 보유 역량(경험/ 기술력/노하우 등)

2) 팀 구성(계획 또는 보유 현황)

3) 팀 구성원 역량(경험/기술력/노하우 등)

순번

직급

성명

주요 담당업무

경력 및 학력 등

채용연월

1

사원

○○○

S/W 개발

컴퓨터공학과

’21. 8

2

…

과제기획

-

채용

예정

현재 재직인원

(대표자 제외)

명

추가 고용계획
(협약기간 내)

명

창업아이템 기술성

1) 제품(서비스) 기술 개요

2) 실현 가능성

- 제품(서비스) 구현정도, 제작 소요기간, 제작방법, 추진일정 등

3) 경쟁사와의 차별적인 기술 요소

창업아이템 시장성

1) 타겟 시장(소비자층, 사용처 등), 제공가치

2) 국내외 목표시장

3) 국내외 시장 진출 전략

4) 홍보 및 판매전략

사업

추진계획

1) 이노폴리스캠퍼스사업 기간 내 목표(추진계획)

2) 사업 전체 로드맵

3) 예비일 경우 창업예정일 작성

별첨 3

성과 프로그램 신청서

필요성

□지원의 필요성

- 지원받고자 하는 제품의 사양, 마케팅 진행상황, 애로사항 중심으로 필요성(중요성), 시의성 등을 기술

- 신청 프로그램이 복수 또는 다수인 경우, 각 신청 프로그램에 따른 필요성 기술

신청내용

※ 지원받고자 하는 항목을 구분하여 해당 항목에 대한 추진내용(절차, 방법) 및 수요예산 등을 구체적으로 기재

구분

추진내용

시제품 제작지원

□ 재료지원  □ 외주용역비지원

- 아이템명

- 제작기간

- 아이템 이미지

- 추진계획(제작내용, 절차, 방법 등 기재)

- 소요예산 (* 전체 금액만 입력)

브랜드 개발

CI/BI

□ CI  □ BI

- 제작목적

- 제작기간

- 추진계획(제작내용, 절차, 방법 등 기재)

- 소요예산

※ 소요예산 산출내역 첨부(견적서 대체 가능)

홍보물 제작

[영상]

- 제작목적

- 제작기간

- 추진계획(제작내용, 절차, 방법 등 기재)

- 소요예산

※ 소요예산 산출내역 첨부(견적서 대체 가능)

전시회 지원

[부스 및 홍보물제작]

- 전시회명 [               ]

- 참가일정

- 전시계획

- 소요예산

※ 소요예산 산출내역 첨부(견적서 대체 가능)

활용계획 및 기대효과

소요예산 산출내역 (견적서로 대체 가능함)

□시제품제작비 예산산출 양식

보조세목

산출근거

금액(원)

재료비

• DMD소켓 구입(00개×0000원)

• 전원 IC류 구입(00개x0000원)

* 시제품제작시 사용되는 재료에 대한 항목별 산출근거 제시

(※ 기자재, 범용성 장비 구입 불가)

합계

외주용역비

•  디자인 및 설계

* 디자인 및 설계부터 목업 및 테스트 금형까지의 용역비

(※ 양산금형 제외)

합계

별첨 4

개인정보 제공‧이용 동의서

「2023년 전남 나주 강소특구 이노폴리스캠퍼스 사업」과 관련하여 ｢개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 수집·이용 목적

◦ ｢2023년 전남 나주 강소특구 이노폴리스캠퍼스 사업｣과 관련한 평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 개인정보 수집 이용 내역

항    목

수집․이용 목적

보유기간

성명, 소속, 직위, 주소, 전화번호, 이메일, 학력(전공), 주민등록번호, 사업자등록번호(법인등록번호), 사업장 주소, 사업 개시 등

이노폴리스캠퍼스 사업운영

사업 종료 후 5년

□ 개인(법인)사업장 정보 이용 내역

항    목

수집․이용 목적

보유기간

매출 실적 확인용(부가가치세과세표준증명원, 세금계산서 등),

고용실적 확인용(사업장 4대보험가입자 명부),

투자실적 확인용(투자확약서 또는 투자계약서) , 그 외 수상실적 등

이노폴리스캠퍼스 사업운영

사업 종료 후 5년

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자

제공목적

제공하는 항목

동의

동의 안함

주관기관,

참여기관,

기타 전문위(선정평가 평가위원, 멘토 등)

이노폴리스

캠퍼스 사업 수행

성명, 기업명, 사업자등록번호

생년월일, 주소, 이메일, 학력(전공)

□

□

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( □예,  □아니오)

□ 보유·이용기간

◦ 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 다만, 사업수행에 대한 이력·성과조사를 위하여 평가 종료일로부터 5년간 보유·이용합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집·이용에 관한 동의는 동 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다.

□ 제공받는 자

◦ 전남 나주 강소특구 이노폴리스캠퍼스사업 주관·참여기관

◦ 선정평가 위원, 컨설팅(멘토링) 및 기타 멘토 등

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ ｢이노폴리스캠퍼스 사업｣ 관련 정책자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 정책자료 활용을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유·이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 1년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 동 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다.

2023년    월   일

동의자  성명 :                서명 또는 인

별첨 5

지원사업 참여확약서

지원사업 참여확약서

본사(인)은 한국전력공사에서 실시하는 “2023년 전남 나주 강소특구 이노폴리스캠퍼스 사업 프로그램”에 참가를 신청함에 있어 다음과 같이 확약합니다.

1. 당사는 지원신청서 및 관련서류에 사실만을 기재할 것이며, 결과보고서를 비롯해 지원기관에서 요구하는 자료와 서류요청에 성실하게 협조 하겠습니다.

(※ 지원일 기준 당기 및 차기 12월 기준 매출액 및 근로자수 정보 제공에 동의합니다.)

2. 당사는 본 사업 최종심사결과의 공정함에 대해서 확신하여 이에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.

3. 당사는 지원 대상 사업자로 선정된 후라도, 신청 서류의 허위작성 등 부정행위가 발견될 경우 어떠한 제재도 감수하겠습니다.

4. 당사는 철저한 사전준비와 진행으로 소기의 성과를 달성하기 위해 적극 노력하겠습니다.

5. 당사는 귀책사유로 인하여 "사업"참가를 포기할 경우 지원(금)을 요구하지 않으며 세부 사업수행시 기 지원받은 지원(금)을 모두 반환하겠습니다.

6. 당사는 사업 중도포기의 경우, 향후 한국전력공사, 한국전기산업진흥회 에너지밸리기업개발원 사업 참여에 불이익을 감수하겠습니다.

2023년   월   일

기업명 :

대표자 :

(인)

한국전력공사장, 에너지밸리기업개발원장 귀하

별첨 6

창업 의무이행 확약서

창업 의무이행 확약서

본사(인)은 한국전력공사에서 실시하는 “2023년 전남 나주 강소특구 이노폴리스캠퍼스 사업(세부프로그램)”에 참가를 신청함에 있어 아래과 같이 확약합니다.

- 아        래 -

1. 당사는 ’23년 전남 나주 강소특구 이노폴리스캠퍼스 참여기업 의무에 따라 (‘23. 3. 9)내 창업을 완료하겠습니다.

2. 위의 이행사항에 따르지 않을 시 이미 지급한 사업비를 귀책사유에 따라 공급기업으로부터 회수할 수 있음에 이의가 없음을 확약합니다.

2023년   월   일

기업명 :

대표자 :

(인)

한국전력공사장, 에너지밸리기업개발원장 귀하

공통프로그램만 별도 신청의 경우 사업계획서 생략가능, 지원건수 제한 없음

성과프로그램 신청기업은 추후 성과 프로그램 지원기업으로 선정시 창업교육 필수

제출시 메모 삭제 후 제출

예비창업자의 경우 생략

제출시 메모 삭제 후 제출

법인의 경우 등기부등록일 기준

예비창업자 일 경우 예정일로 작성바랍니다.

제출시 메모 삭제 후 제출

예비창업자의 경우 생략

제출시 메모 삭제 후 제출

예비창업자의 경우 생략

제출시 메모 삭제 후 제출

신청하지 않는 부분은 삭제바랍니다.

재료지원, 외주용역비지원 중 택1

CI,BI 중 택1

* 참여희망 전시회명 기재

: 국내 전력·에너지 산업 관련 전시회 자율 참가 (추후 일정상 변경 가능)

ㅇ SWEET : 9월 6일 ~ 8일 / 김대중컨벤션센터

ㅇ 한국전기산업대전 : 10월 18일(수) ~ 20일(금) / 코엑스

ㅇ 국제수소전기에너지전시회 : 11월 1일 ~ 3일 / 울산전시컨벤션센터