붙임 1		(신청기업) 제출 양식

병원 임상‧비임상 자문 컨설팅 신청서

1. 기업 정보

기업명					창업일			년 월 일
대표자명					4대 보험 근로자 수			명
대표자 연락처					대표자 이메일
사업장 주소		예시: (기업부설연구소) 서울시 동대문구 회기로 117-3 (서울 소재이어야 함)
사업자등록번호					업태				업종
분 야		제약 ( ) / 의료기기 ( ) / 디지털헬스케어 ( )
누적 투자유치액		(백만원)			특허	출원 ( 건) / 등록 ( 건)
기술/아이템명 및 한 줄 설명
현 개발단계		POC, 비임상, 시작품, 임상 전, 허가 전, 양산 전 등 연구개발 단계 기술
이전 임상관련 컨설팅 참여 여부		( ) 없음, ( ) 있음 (참여기간: , 과제명: )
구분	성명		직급	부서	직무		휴대폰			이메일
본사업 담당자(주)							000-0000-0000
본사업 담당자(부)

2. 신청 내용

* 컨설팅기관(병원)에서 아래 내용을 근거로 컨설팅 가능 여부를 판단하니, 가능한 한 구체적으로 기재해 주세요

신청 분야

(  ) 의약품 임상‧비임상 /  (  ) 의료기기 사용적합성 / (  ) 의료기기 임상‧비임상

신청 연구/제품

* 의약품: 연구 제목과 대상질환 기입

* 의료기기: 제품명, 품목명, 형명(모델명), 제품등급 기입

연구 단계

* 의약품: 비임상(In vitro, In vivo), 임상연구(I, II, III, IV) 단계 기입

* 의료기기: TRL1~3, 4~5(시작품), 6~8(성능/임상시험), 9~0(인허가/사업화) 단계 등 기입

의뢰 주제

* 공고 상의 의약품, 의료기기 자문 범위 내용 참고하여 구체적으로 기입

의뢰 내용

상세 기술

* 의약품: 의뢰 내용을 항목을 나누어 구체적으로 제시

* 의료기기: 임상 의뢰내용 혹은 시험유형, 기대 산출물, 시험계획서 준비 주체, 시험 목적 등을 항목을 나누어 구체적으로 제시

■

1)

2)

3)

4)

5)

매칭 희망 병원

* 매칭 희망 병원명, 임상 분야, 임상의 기입 (해당사항 없을 시 희망임상분야만 기재)

※ 매칭 희망 병원은 우선순위에 따라 매칭

우선순위	병원명	임상 분야	임상의
1
2
3

* 선정은 되었으나 컨설팅 수행 가능 병원이 부재한 경우, 차순위 기업을 선정하여 지원

병원 담당자

* 병원 담당자를 아는 경우, 담당자명/직급/연락처/이메일주소 기입 (해당 사항 없을 시 미기재)

본 기업은 위와 같이 임상․비임상 자문 컨설팅을 신청합니다. 2023년 5월 일 신청인(대표) (서명 또는 인) 한국보건산업진흥원장 귀중
첨 부	1. 사업자등록증(해당자에 한함) 1부 2. 개인정보 수집/이용/제공 및 활용동의서 1부 3. 기업정보 수집 및 이용 동의서(해당자에 한함) 1부 4. 사업계획서 1부 5. 연구관련자료(자유양식)

붙임 2		개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집‧이용 동의서

한국보건산업진흥원 서울바이오허브는「개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 소속, 주민등록번호, 주소, 은행명, 계좌번호, 학력, 경력, 연락처	창업기업 성장단계별 통합 컨설팅사업 관련 상담, 컨설팅지원여부 결정, 계약(협약) 관계의 설정․유지․이행․관리, 만족도 조사, 기타 법령상 의무이행 등	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 ‘창업기업 성장단계별 통합 컨설팅 사업’에 참여할 수 없음을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 수집사항(아래 표는 수집사항 예시, 작성 불필요)

성 명
소 속		직위			전화 (팩스)	( )
학 력 (대학교 이상)	졸업년도	학 교		전 공		학 위
담당분야	. . . ～ . . .

2023년   5월   일

성명               (서명 또는 인)

★ 사업계획서 상에 기재된 참여 인력은 모두 제출!

붙임 3		기업정보 수집·이용·제공 동의서

기업정보 수집‧이용‧제공 동의서

□ 본인은 「임상․비임상 자문 컨설팅」신청에 필요한 제반 서류(신청서, 수행계획서 및 기타 컨설팅 사업에 필요한 서류 일체)에 기재된 기업정보(컨설팅 신청 및 이후 취득한 기업정보 포함)를 수집‧이용‧제공 및 활용하도록 하는 것에 대해 동의합니다.

□ 공공기관의 정보공개에 관한 법률 및 동법시행령‧시행규칙에 따라, 컨설팅 참여기업으로 선정될 경우 당사의 정보(업체명, 대표자명, 지원기간, 지원사업명, 지원분야, 지원과제, 지원금액 등)를 한국보건산업진흥원 서울바이오허브에 공개하는 것에 동의합니다.

□ 제출하는 제반서류(신청서, 등록서류 일체)가 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 컨설팅을 신청한 경우에는 컨설팅 지원 결정 취소 등의 제재 또는 법적조치가 취해질 수 있다는 것에 동의합니다.

□ 상기 사항에 대해 한국보건산업진흥원에서 운영하는 서울바이오허브에서 기업정보의 수집, 이용, 제공, 활용하는 것에 동의합니다.

2023년  5월   일

기 업 명 :

대 표 자 :                      (서명 또는 인)

* 본인은 본 동의서의 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

붙임 4		사업계획서

사 업 계 획 서

2023. 05. 00.

< 신청 기업명 >

목   차

1. 사업 요약	O

2. 사업 개요	O

2-1. 제품(또는 기술)의 개념, 기능 및 특징	O

2-2. 목표 시장규모 및 전망	O

2-3. 제품(또는 기술) 경쟁력 및 차별성	O

2-4. 제품(기술) 연구개발 및 사업화 추진 계획	O

3. 기업의 역량	O

3-1. 참여 구성원의 역량	O

3-2. 기업 주요 현황	O

4. 사업 수행계획	O

4-1. 수행계획 및 목표	O

4-2. 추진내용 및 일정	O

4-3. 기대 효과	O

제1장 사업 요약

※ 1페이지 내 작성

기업명
기술/아이템명	한 줄 설명
내용 및 특징	1) 개념, 핵심내용 2) 기술력 및 특징, 기능 등
경쟁력 및 차별성	1) 기술/제품 경쟁력 2) 기술/제품 차별성
희망 자문 컨설팅의 필요성 및 상세항목	1) 필요성 2) 자문 희망 내용(구체적 항목/내용 기술)

제2장 사업 개요

2-1. 제품(또는 기술)의 개념, 기능 및 특징

참고 후 본 박스 삭제
* 개발 제품(또는 기술)의 핵심 기능, 서비스, 특징에 대해 구체적으로 작성 * 도표, 이미지등 활용 가능

□ 제품(기술)의 개념(개요)

○ (휴면명조, 14p)

- (휴면명조, 12p)

* (맑은고딕, 10p)

	이 미 지
* 기술/제품 사진(시안) 또는 컨셉 이미지 등 (해당 없는 경우에는 작성 불필요)

□ 제품(기술)의 가치(기술성)

○ (휴면명조, 14p)

- (휴면명조, 12p)

* (맑은고딕, 10p)

2-2. 목표 시장규모 및 전망

참고 후 본 박스 삭제
* 시장의 규모와 성장 가능성 등 목표시장의 분석 설명 * 도표, 이미지 등 활용 가능

□ 제품(기술)의 시장성(시장규모 및 성장성)

○ (휴면명조, 14p)

- (휴면명조, 12p)

* (맑은고딕, 10p)

2-3. 제품(기술) 경쟁력 및 차별성

참고 후 본 박스 삭제
* 기존 제품(아이템 또는 기술)과의 차별점 * 사업 아이템의 창의적, 독창적인 기술, 서비스 등에 대해 구체적으로 작성 * 도표, 이미지 등 활용 가능

□ 제품(기술)의 경쟁력(경쟁사 대비 경쟁우위, 차별성)

○ (휴면명조, 14p)

- (휴면명조, 12p)

* (맑은고딕, 10p)

2-4. 제품(기술) 연구개발 및 사업화 추진 계획

참고 후 본 박스 삭제
* 현재부터 향후 2-3년간 제품 사업화, 기술 연구개발의 주요 일정을 도표로 제시 * 사업화, 연구개발 추진계획을 단계별 제시 * 도표, 이미지 등 활용 가능

□ 연구개발/사업화 추진 계획(단계별 마일스톤 제시)

○ (휴면명조, 14p)

- (휴면명조, 12p)

* (맑은고딕, 10p)

제3장 기업의 역량

3-1. 참여 구성원의 역량

□ 연구책임자

성 명
소 속		직위			전화 (팩스)	( )
학 력 (대학교 이상)	졸업년도	학 교		전 공		학 위
경 력	연도	기업(기관)명		직 위		업무분야
	~
	~
	~
	~
주요업적 (성과)	연도	업적 내용(성과/실적)

□ 사업참여인력

구분	성 명	직위	전공 및 최종학위		경력년수(년)	담당 업무	본사업참여율 (%)
			전공	최종학위
상근
비상근

3-2. 주요 기업 현황

□ 매출 (단위: 백만원)

구분	2020년	2021년	2022년
매출액

□ R&D 등 정부과제 수혜 (단위: 백만원)

사업명	제품 / 서비스명	지원기관	지원기간	지원금액

□ 대회 수상 및 인증 획득 (단위: 백만원)

수상일/획득일	수상자	대회명/인증명	아이템명	주최기관	훈격/급	상금

□ 투자유치 현황 (단위: 백만원)

일시	투자단계	투자기관	투자유치 금액

□ 보유시설 및 장비 현황 (※ 부피가 큰 장비, 고가의 장비, 핵심 장비 위주로 기입)

No.	장비명	용도	수량	비고

제4장 사업 수행 계획

4-1. 사업 수행 계획 및 목표

□ 본 사업 수행 계획 및 목표

○ (휴면명조, 14p)

- (휴면명조, 12p)

* (맑은고딕, 10p)

□ 정량목표

연번	항목	목표	측정단위	증빙내역
1
2
3
4
5

□ 정성목표

연번	항목	목표	내용	증빙내역
1
2
3
4
5

4-2. 사업 추진내용 및 일정

세부 추진내용	세부 추진기간
	6월				7월				8월				9월				10월
	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4

4-3. 기대 효과

□ 향후 사업화 계획 (컨설팅 결과를 활용한 이후 사업화계획 기술, 휴면명조, 15p)

○ (휴면명조, 14p)

- (휴면명조, 12p)

* (맑은고딕, 10p)

□ 예상 기대 효과 (휴면명조, 15p)

○ (휴면명조, 14p)

- (휴면명조, 12p)

* (맑은고딕, 10p)