양식(참가신청서, 개인정보 수집 및 활용 동의서, ESG 리스크 검토 확인서)

롯데면세점 스타럽스 in 부산 5기 청년 기업 모집

청년기업 & 지역 상생 프로젝트

롯데면세점 스타럽스 in 부산 5기 참가신청서
지원구분	□ 청년기업 | □ 예비창업자
	□ 부산소재 | □ 타지역소재 ( 지역명 )
사업모델 (아이템)	부산 지역 상생 및 경제 활성화 등 사업 신청과 관련된 비즈니스모델 작성
	(예시1. 부산 방문 외국인 관광객 대상 인력거 투어 서비스)
기업명
대표자 정보	성함		생년월일	ex) 950101-1
	휴대전화		E-mail
담당자(실무자) 정보	성함		직함
	휴대전화	ex) 010-0000-0000	E-mail
기업개요 (예비창업자는 작성 X)	등록형태	□ 법인 | □ 개인	사업자번호
			법인등록번호	법인인 경우만 작성
	주요사업	기업에서 추진하는 기본 비즈니스모델
	사업장주소
	설립일	ex) 2023. 01. 01.	홈페이지 주소
	매출액(2021)	원	매출액(2022)	원
	고용인원(2021)	0명(대표자포함)	고용인원(2022)	0명(대표자포함)
	투자정보 (금액/시기/투자처)	ex) -원/-년-월/롯데벤처스
프로젝트 및 사업 경험
	(최근 3년 이내 참여한 주요 프로젝트 및 사업(실적)에 대해 간략히 기술하여 주십시오.)
타 지원사업 참여 이력
	(현재 혹은 과거 3년 이내에 참여한 사업화 자금, 액셀러레이팅 등 지원 사업을 기재하여 주십시오.)
지원경로	□ 창업지원 관련 웹사이트 | □ 롯데면세점/부산창조경제혁신센터 홍보채널 □ 타기관 추천 및 지인소개 | □ 언론보도 | □ SNS | □ 기타 ( )
상기 내용은 사실과 다름이 없으며, 다음과 같이 참가신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 신청인(대표자) : (인) (재)부산창조경제혁신센터 귀하

개인정보 수집 및 활용 동의서

개인정보 수집 및 활용 동의

부산창조경제혁신센터는 개인정보보호법, 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 규정 등을 준수하기 위해 최선을 다하고 있으며, 「롯데면세점 스타럽스 in 부산 5기」의 원활한 운영을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

롯데면세점 및 부산창조경제혁신센터 「롯데면세점 스타럽스 in 부산 5기」 담당팀, 본 프로젝트 협력기관, 역량강화 프로그램 운영 지원 용역 수행기관, 전담멘토 등

<개인정보의 수집·이용 목적>

「롯데면세점 스타럽스 in 부산 5기」 참가자들의 기초 자료를 확보하여 신청 자격 검토, 심사평가, 역량강화 지원, 협약(계약)체결 및 선정 이후의 사후관리(사업 정보 안내, 연계 지원, 사후관리 지원 등) 등을 위함

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

「롯데면세점 스타럽스 in 부산 5기」 참가자의 성명, 생년월일, 휴대폰번호, 소속회사(직위), 이메일 등

<개인정보의 보유 및 이용기간>

신청일로부터 사업 종료 후 10년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 「롯데면세점 스타럽스 in 부산 5기」 신청 자격 검토, 심사평가, 역량강화 지원, 협약(계약)체결 및 선정 이후의 사후관리 지원이 불가능하므로 부산창조경제혁신센터는 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집 및 활용하는 것에 동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지 않음

<관련 법령: 개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제24조>

2023년      월     일

동의자 성명:               (서명 또는 인)

※ 대표자, 담당자 등 정보 기재자 모두 제출 (1장씩 개별 작성 및 제출)

ESG 리스크 검토 확인서

ESG 리스크 검토 확인서 ※ ESG(환경, 사회, 거버넌스) 측면의 리스크 보유 여부를 확인하는 체크리스트입니다. 해당하는 란에 체크하여 주십시오. (예비창업자의 경우 개인 신용 관련하여 해당사항 체크)
검토 내용	해당O	해당X
1. 신청과제와 관련해서 지적재산권, 명예훼손 등 법률 위반 또는 분쟁의 소지가 있는가?
2. 접수일 기준 국가연구개발사업 등 정부 또는 지자체 추진 사업에 참여제한 받거나 의무사항 불이행 중인가?
3. 재단 및 정부 또는 지자체의 지원사업에 주관기업 또는 참여기업으로 참여하여 결과보고서 미제출, 정산금 및 환수금 미납, 기술료 미납이 있는 상태인가?
4. 기업이 부도상태인가?
5. 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?
6. 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?
7. 파산/회생절차/개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가? (단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외)
8. 재단 및 정부 또는 지자체의 각종 협약 및 계약 위반으로 참여제한 조치 중인가?
9. 기타 지원사업의 특성상 관리기관의 장이 사업참여제한 사유를 명시하여 공고한 사항에 해당되는가?
상기 확인 사항이 사실임을 확약하며 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용의 허위 사실 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익 조치에도 감수하겠습니다. 2023년 월 일 신청인(대표자): (인)
부산창조경제혁신센터 귀하

사업계획서(자유양식)

< 해당 페이지 삭제 후 제출 >

사업계획서는 아래 ‘필수 포함사항’을 모두 포함하여 작성하여 주십시오.

작성 및 제출 형식은 MS Word, PowerPoint, PDF, 한글 모두 가능합니다.

(다만, PowerPoint로 작성하신 경우 저장 옵션 등에 따라 글씨체 등이 다르게 보일 수 있으니 불확실할 경우 PDF로 저장 후 송부하여 주십시오.)

분량은 10장 내외(최소 5장, 최대 12장)로 작성하여 주십시오.

필수 포함사항

사업모델 소개 (지원분야의 연계성에 대한 설명 포함)

주요 비즈니스 추진 현황/계획 (매출, 고용, 투자, 파트너쉽, 판로 등)

부산 내 사업 실행 계획 및 수익창출 구조

사업 실행을 통한 지역 상생 방안 및 지역사회 기여 효과

중장기적 사업 계획 (추후 2~3년 계획)

(최대한 객관적 사실을 기반으로 작성해야 하며, 참고한 자료가 있다면 출처 기입 필요)

제출서류 안내

1. 참가신청서, 개인정보 수집 및 활용 동의서, ESG 리스크 검토 확인서 (※ 상위 양식 참고)

2. 사업계획서 1부

3. 증빙서류

[창업자]

사업자등록증 1부

최소 1개 이상의 사업장 주소지가 부산 내 소재함을 확인 가능한 증빙 1부

(타 지역 소재 및 사업자등록증에 기재된 경우, ②번 제출 필요 없음)

[예비창업자]

주민등록등본 1부 (사업장 미 보유 시, 제주 거주사실 확인으로 대체)

※ 제출서류 업로드 시 압축하여 하나의 압축파일로 제출하고, 파일명은 기업명으로 기입