접수번호	2023-XR-

2023 경기XR센터 스타트업 공간지원 신청서

공간사용형태	□ 본사 공간사용(지사불가, 협약체결 후 1개월 이내 본사 사무소 이전 必)
주요업종	VR, AR, MR, 메타버스, 기타( ) 등 기재
공간지원 희망인실	4인실 / 6인실 / 8인실 9인실 中 택 1실	실제 공간사용인원	00 인

회 사 명	한 글			영 문
대 표 자	한 글			영 문
	연 락 처			Email
회사 기본정보	주 소
	전화번호			팩스번호
	Email			사업자등록번호
	홈페이지 URL
담당자	연 락 처			Email
업 종	(사업자등록증 표기 업종)
임직원수	명	총자산		원
		자본금		원
최근 3년간 매출액(원)	년도		년도		년도
최근 3년간 수출액(US달러)	년도		년도		년도
대표작품 또는 주요 프로젝트
상기와 같이 (재)경기콘텐츠진흥원 입주를 신청합니다. 2023년 월 일 신청인 : (인) (재)경기콘텐츠진흥원 귀중
1. 공간지원신청서(해당양식) 2. 사업계획서(발표자료, 자유양식) 3. 개인정보 수집이용 동의서 1부 (공간지원 대상자 전원 동의 작성, 날인 후 스캔하여 첨부) 4. 사업자등록증 1부 5. 법인등기부등본 1부(법인사업자) 6. 국세/지방세 납입증명서 각 1부 7. 기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집·이용 동의서 8. 기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서 9. 법위반 사실확인(노동, 환경, 납세 분야) 서류 각 1부씩 10. 최근 3년간 재무제표(대차대조표, 손익계산서) - 해당업체 11. 벤처기업확인서, 유망중소기업지정확인서, 훈․포장, 지적재산권 보유현황 등 입증자료(해당업체)

1. 신청사항

지원동기(200자 이내)

사업소개(200자 이내)

진행단계(200자 이내)

투자유치 현황(상금 및 지원금 등 제외)
일자(등기일)	금액(원)	투자처

향후 추진계획(공간지원 확정 후 주요추진 계획과 직원채용 계획)
일정	내용
ex) YYYY-MM

공간활용방안(200자 이내)

※ 경기XR센터 공간 구체적인 활용방안 서술(필수)

2. 대표 소개

인적 사항
성명(한글)				성명(영문)
생년월일	ex) YYYY-MM-DD
연락처	휴대폰
	e-mail
	집주소		ex) OO시 OO구 까지만
학력 사항(최근 순)
학교명		전공		재학기간		상태
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM
경력 사항(최근 순)
근무처		직위		재직기간		담당업무
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM
특기사항 (단체활동, 수상 등)

3. 팀원 소개(상주 근무인력에 맞춰 추가 기입)

※ 최소 상주 근무인력을 1인(4인실), 2인(6인실), 3인(8인실), 4인(9인실)이상 유지 必

직원1
성명(한글)				성명(영문)
직위				담당업무
연락처	휴대폰
	e-mail
	집주소		ex) OO시 OO구 까지만
학력 사항(최근 순)
학교명		전공		재학기간		상태
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM
경력 사항(최근 순)
근무처		직위		재직기간		담당업무
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM

직원2
성명(한글)				성명(영문)
직위				담당업무
연락처	휴대폰
	e-mail
	집주소		ex) OO시 OO구 까지만
학력 사항(최근 순)
학교명		전공		재학기간		상태
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM
경력 사항(최근 순)
근무처		직위		재직기간		담당업무
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM

직원3
성명(한글)				성명(영문)
직위				담당업무
연락처	휴대폰
	e-mail
	집주소		ex) OO시 OO구 까지만
학력 사항(최근 순)
학교명		전공		재학기간		상태
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM
경력 사항(최근 순)
근무처		직위		재직기간		담당업무
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM

직원4
성명(한글)				성명(영문)
직위				담당업무
연락처	휴대폰
	e-mail
	집주소		ex) OO시 OO구 까지만
학력 사항(최근 순)
학교명		전공		재학기간		상태
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM
경력 사항(최근 순)
근무처		직위		재직기간		담당업무
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM

개인정보 수집･이용･제공 동의서

※자필 서명 작성

기업명	성명	직위	동의여부	서명
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부

본인은 경기콘텐츠진흥원(이하 ‘진흥원’)의 “경기XR센터 스타트업 공간지원 신청”과

관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

- 수집된 개인정보는 경기콘텐츠진흥원에서 진행하는 경기XR센터 스타트업 공간지원 신청의 평가 등을 위해서만 사용되며 수집 목적 외에 어떠한 용도로도 사용되지 않음

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

- 이름, 전화번호, 주소, 이메일, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등)

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

- 본 동의서가 작성된 때로부터 사업종료 후 5년까지

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

- 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음

- 거부에 따른 불이익 : 공간지원 자격 검토, 운영지원 등이 불가능하므로

사업신청이 완료되지 않음

2023 년    월     일

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호
법위반사실 내용

2. 개인정보 수집 기관 : 경기콘텐츠진흥원 (사업수행 기관명)

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 주민등록번호, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2023년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

(재)경기콘텐츠진흥원 귀하

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 있음을 확인합니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년 이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정 후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 따라 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기콘텐츠진흥원 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2023년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

(재)경기콘텐츠진흥원 귀하