작성 요령
1) 주관기관: 신청 과제를 주도적으로 수행하는 기관(기업)임 ◦ 주관기관명, 사업자등록번호(사업자등록증 기준), 주소 등을 기재 2) 총괄책임자 ◦ 과제책임자의 인적사항 및 연락처 등을 기재 3) 실무책임자 ◦ 실무책임자의 인적사항 및 연락처 등을 기재 4) 참여기관: 주관기관과 컨소시엄을 구성하여 공동으로 수행하는 기관(기업)임 ◦ 참여기관의 기관명(대학, 연구소, 기업 등), 책임자, 전화번호 등을 기재 ◦ “유형”란에는 “대학/연구소/기업/기타”로 구분하고, 기업의 경우 “중소기업/중견기업 /대기업”으로 구분 5) 붙임자료 ◦ 상기 자료 이외에 선정 후 협약 체결 시 계약이행보증보험, 국민연금보험료 완납증명서 등 추가 요구자료 제출 필수 6) 목차 포함 50page 내외로 작성(증빙서류 제외) 7) 신청서 진출국가 기재 필수(1순위~3순위) ◦ 미국, 유럽, 아시아, 기타 8) 불필요한 양식 변경 불가, 평가에 무관한 개인정보 등의 내용은 마스킹하여 작성 ◦ 행추가 가능, 해당 사항이 없는 경우 공란 유지 ◦ 필요 시, 사진(이미지)이나 표 추가 가능 9) 신청 접수 마감일에는 문의 및 인천스타트업파크 홈페이지 접수가 원활하지 않을 수 있으므로 미리 진행하는 것을 권장 함 10) 파란색으로 가이드한 내용은 삭제 후 제출

서식 1

2023년 인천스타트업파크 부스트 스타트업 프로그램(운영사) 신청서
주관기관	현황	기 업 명
		주 소	(00000)
		홈페이지주소
		사업자번호				법인등록번호
	총괄 책임자	성 명				생년월일
		부 서				성별
		직 위				전화/팩스
		E-mail				휴대전화
	실무 책임자	성 명				생년월일
		부 서				성별
		직 위				전화/팩스
		E-mail				휴대전화
참여기관		기관명	유형	책임자 성명		직위/직급		전화			E-mail
진출국가		1순위)		2순위)				3순위)
총사업비 (단위: 백만원)			지원금		민간부담금(현금)		합계			참여비율 %
		주관기관
		참여기관 1
		참여기관 2
		합 계
사업기간		협약일로부터 ～ 2023. 11. 30.
2023년 인천스타트업파크 부스트 스타트업 프로그램(운영사) 신청서를 다음과 같이 제출합니다. 붙임 상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 아울러, 본 사업을 수행함에 있어 관련 법령과 규정 등 제반 사항을 준수하며 이를 위반 시 어떠한 조치도 감수할 것을 확약합니다. 붙임 1. 사업자등록증 및 법인등기부등본 사본 각 1부. 2. 국세, 지방세 및 4대 보험 완납 증명서 각 1부. 3. 정관 및 주주 또는 출자자 명부 1부. 4. 전문인력 현황 및 자격증명 서류 1부. 5. 기타 증빙 서류 1부. 2023 년 월 일 총괄책임자 (인) 주관기관의장 (인) (재)인천테크노파크 원장 귀하

서식 2

2023년 인천스타트업파크

부스트 스타트업 프로그램 사업계획서

2023. 00.

주관기관명
기 관 장 (대 표 자)	(직인)

목  차

Ⅰ. 기관 개요	00p

가. 일반현황	00p

나. 조직도 및 참여인력 현황	00p

다. 글로벌 진출 분야 스타트업 지원 실적	00p

라. 해외 협력기관(네트워킹) 현황	00p

Ⅱ. 주요 추진 전략	00p

가. 제안목적	00p

나. 특화역량 및 전문성	00p

다. 전문가 구성 및 확보방안	00p

라. 스타트업 모집 및 홍보	00p

마. 스타트업 심사 및 선발	00p

바. 연간 추진일정	00p

Ⅲ. 글로벌 진출 특화 프로그램 운영	00p

Ⅳ. 성과·관리 계획	00p

가. KPI 달성 및 진척도 관리	00p

나. 업무 보고 계획	00p

다. 스타트업 성과 관리	00p

라. 사후 성과 추적관리	00p

Ⅴ. 사업비 집행계획	00p

가. 사업비 총괄	00p

나. 사업비 집행계획	00p

Ⅰ. 기관 개요

가. 일반현황

※ 법인사업자는 ‘회사성립연월일’을 기재 (최초 설립한 사업자 기준)

주관기관명

○○○○

대표자명

○○○

사업자번호

○○○○

법인등록번호

○○○

사업장 소재지

○○시 ○○구

전화번호

00)0000-0000

사업자등록번호

000-00-0000

개업연월일

(회사성립연월일)

2000. 00. 00

사업자 구분

법인사업자/개인사업자

해당부문 종사기간

○○○○년 ○○월 ~ ○○○○년 ○○월 (○년 ○개월)

자 본 금

원

직원 수

○○명

주요연혁

연 월	주요 내용
0000. 00.
0000. 00.
0000. 00.
0000. 00.
0000. 00.
0000. 00.
0000. 00.

상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 붙임서류와 같이 사업계획서를 제출합니다.

2023년     월     일

신 청 자 :                (서명)

(재)인천테크노파크 원장 귀하

나. 조직도 및 참여인력 현황

※ 대표자·직원 현황 및 역량(제품, 서비스 관련하여 대표자 및 참여인력이 보유하고 있는 주요경력, 역량, 외국어 실력 등), 공동 대표의 경우 공동 대표 모두 기재, 참여 인력은 4대보험가입자명부에 등록된 경우만 인정

□ 조직도

								(예시)전담조직(부서) (전담조직 장명)
① 글로벌 진출 특화 교육 (인력명, 인력명)														②국내 프로그램 운영(0인) (인력명, 인력명)														③ 해외 현지 프로그램 운영(0인) (인력명, 인력명)
∙(인력명) 담당업무 ∙(인력명) 담당업무													∙(인력명) 담당업무 ∙(인력명) 담당업무															∙(인력명) 담당업무 ∙(인력명) 담당업무

□ 조직현황

성 명	직 위	최종학력		참여 구분 (참여율)	창업지원 경력 (개월)	보유 자격	주요이력
		전공	학위
○○○	전담조직 장	창업학	박사	총괄 (100%)	120	경영 지도사	IPO경력 보유
○○○	연구원	경영학	석사	전담 (100%)	60	-	-
채용예정	사원	경영학	학사	겸직 (50%)	12	-	-
...

다. 글로벌 진출 분야 스타트업 지원 실적

※ 유사 사업 운영 사례(발주처, 사업목적 등 구체적 기재) 및 성과 기재

연번	사업명	주관기관	지원기간	계약금액(원)	지원기업수	지원내용
1
2
3
4
5
6
7
...

□ …

◦ …

- …

라. 해외 협력기관(네트워킹) 현황

※ 해외 판매처 확보, 수출 확대 등을 위해 필요한 네트워킹 현황 기재

MOU 체결 등에 대한 구체적 일자, 기관, 협약목적 등 안내

연번	해외 협력기관명	시기	국가	주요 협력내용 및 성과
1		20XX.00.00
2
3
4
5
6
7
...

Ⅱ. 주요 추진 전략

가. 제안목적

※ 2023년 인천스타트업파크 부스트 스타트업 프로그램(글로벌 진출 지원) 제안 목적

□ …

◦ …

- …

나. 특화역량 및 전문성

※ 스타트업 글로벌 진출 지원을 위한 현재 시장 내 경쟁사 대비 대응 및 차별화 전략, 우위요소 강화 방안 등

□ …

◦ …

- …

다. 전문가 구성 및 확보방안

※ 참여 스타트업의 글로벌 진출 준비도 사전 진단, BM 전환, 타겟 국가 설정, 글로벌 비즈니스 환경 분석, 해외 현지 프로그램 운영 등 본 프로그램 목적에 부합하는 전문가, 멘토 POOL 등

연번	전문분야	성명	소속	직위	주요경력 또는 자격
1
2
3
4
5
6
...

□ …

◦ …

- …

라. 스타트업 모집 및 홍보

※ 글로벌 진출 니즈 있고 해외 프로그램 참여 가능한 스타트업 모집 홍보 전략

(온, 오프라인 광고 및 콘텐츠 제작, 보도자료 배포 등)

□ …

◦ …

- …

마. 스타트업 심사 및 선발

※ 외부 평가 전문가 구성안, 스타트업 심사 시 주안점(평가항목 등), 관외 기업의 경우 인천 이전토록 하는 주관기관만의 계획

□ …

◦ …

- …

바. 연간 추진일정

※ 추진기간 별 프로그램 운영, KPI 달성 등에 대한 추진내용, 세부내용 작성

추진내용	추진기간	세부내용
	2023.0.0. ~ 2023.0.0.	스타트업 진단 및 전략보고서 작성
	2023.0.0. ~ 2023.0.0.	특화 프로그램(OOOO) 운영
	2023.0.0. ~ 2023.0.0.	미국 OO업체 계약체결
	2023.0.0. ~ 2023.0.0.	해외 프로그램 일정 확정 및 준비
…

□ …

◦ …

- …

Ⅲ. 글로벌 진출 특화 프로그램 운영

가. 역량 강화 프로그램(3개 운영사 공통 글로벌 특화 운영)

※ 글로벌 비즈니스 환경 분석, 글로벌 진출 특강/선배 스타트업 성공사례 공유 등 역량강화 교육, 워크숍 진행

1. OO프로그램

□ 추진목표

◦ …

- …

□ 지원절차

◦ …

- …

□ 주요내용(주요 지원 내용 포함)

◦ …

- …

□ 소요예산

(단위 : 천원)

구 분	정부지원금	산출내역	비고
지원 프로그램 운영비	000,000	·
일반수용비	000,000	·
…
합 계		-	-

나. [1차] 국내 액셀러레이팅 프로그램

※ 스타트업 진단(해외 진출 타켓 국가 설정, 제품 및 서비스 진단), 글로벌 소개자료 제작 및 영어 피칭 훈련 등

1. OO프로그램

□ 추진목표

◦ …

- …

□ 지원절차

◦ …

- …

□ 주요내용(주요 지원 내용 포함)

◦ …

- …

□ 소요예산

(단위 : 천원)

구 분	정부지원금	산출내역	비고
지원 프로그램 운영비	000,000	·
일반수용비	000,000	·
…
합 계		-	-

다. [2차] 해외 현지 프로그램 운영

※ 현지 네트워킹 구축(현지 액셀러레이터, 기관/기업 파트너 비즈매칭, 박람회 참석 등), 해외 진출 지원(판매처 발굴, 해외 법인 설립, 스타트업 지원 해외 기관 MOU

1. OO프로그램

□ 추진목표

◦ …

- …

□ 지원절차

◦ …

- …

□ 주요내용(주요 지원 내용 포함)

◦ …

- …

□ 소요예산

(단위 : 천원)

구 분	정부지원금	산출내역	비고
지원 프로그램 운영비	000,000	·
일반수용비	000,000	·
…
합 계		-	-

Ⅳ. 성과관리 계획

가. KPI(사업목표) 달성 및 진척도 관리

※ 사업운영 진척도 관리 방안, KPI별 구체적 달성 계획 및 방법

1. 기업별 맞춤형 전략보고서 제작 및 컨설팅 진행

□  …

◦ …

- …

2. 기업 소개자료 영문 제작(PPT, 영상)

□  …

◦ …

- …

※ 3번의 경우, 아래 항목 중 택일하여 기재

3-1. 해외 네트워크 구축(해외법인 설립, 해외 판매처 확보 등)

□  …

◦ …

- …

3-2. 해외 기관 및 기업 MOU체결(인천TP-해외 기관 및 기업)

□  …

◦ …

- …

3-3. 기업 누적 해외 매출 실적(10만불 이상)

□  …

◦ …

- …

4. 해외 현지 프로그램 운영 목표 및 추진일정, 계획 등

□  …

◦ …

- …

나. 업무보고 계획

※ 업무 보고계획(수시, 주간, 월간, 중간, 최종 보고 등)

◦

-

다. 스타트업 성과 관리

※ 매출, 고용, 투자, 특허 등 참여 스타트업 성과 관리 계획

◦

-

라. 사후 성과 추적관리

※ 본 프로그램 종료 이후 지속적인 스타트업 사후 관리 계획

◦

Ⅴ. 사업비 집행계획

가. 사업비 총괄표

(단위: 천원)

구분	창업기업 지원금	자부담	합계
금액	162,000	18,000	180,000

나. 사업비 집행계획

(단위: 천원)
구분 비목		예산	비율	산출근거
지원프로그램 운영비	[국내] 역량강화 교육(공통)	5,000	00%	역량강화 교육(공통)은 운영사 각 500만원 필수 기재
	2. [국내] 액셀러레이팅 프로그램		00%
	3. [해외] 현지 프로그램(1)
	- . . .
전담조직 운영비	인건비	00,000,000	00%
	3. 일반수용비
	- 평가비용 및 수당
	- 소모품비
	- 홍보비
	- 회계감사비	1,000		회계감사비(100만원)는 필수 기재
	- 각종 수수료 및 사용료
	3. 여비
	- 국내여비
	- 국외여비
	4. 회의비(업무추진비)
	5. 기타
합 계

【별표 1】

< 표-1 운영사 사업비 비목 >

비  목

비목 정의

증빙서류

지원 프로그램 운영비

스타트업의 그롤벌 진출 지원을 위한 멘토링, 자문, 교육 등 프로그램 운영에 소요되는 예산

내부결재, 세금계산서(신용카드 영수증), 프로그램 운영 사진, 서명록 등 운영사 내부규정에 따른 증빙서류

인건비

사업 수행에 투입되는 전담인력 인건비

•4대보험가입확인서, 근로계약서, 근로자 신분증 및 통장사본

•내부결재, 입금확인증(송금증), 급여대장

•원천징수이행상황신고서, 4대보험료 월별납부확인서

일반수용비

스타트업 모집․선정을 위한 평가비용, 수당 및 소모품비, 홍보비 등 사업운영을 위한 부대비용

•평가비용 및 수당 : 내부결재, 위촉동의서, 서명록, 이력서, 신분증 및 통장사본 등 증빙서류

•소모품비 : 내부결재, 세금계산서(신용카드 영수증), 견적서(신용카드 영수증에 내역이 있을 시 생략), 거래처 사업자등록증, 거래처 통장사본, 검수확인서(증빙사진 포함) 등

•홍보비 : 내부결재, 세금계산서(신용카드 영수증), 계약서, 거래처 사업자등록증, 거래처 통장사본, 검수확인서(증빙사진 포함), 홍보제작물 등

•각종 수수료 및 사용료 : 정산위탁 수수료는 아래 표를 참고하여 산정

- 최종회계감사비용(1,000천원)

사업비 규모	표준수수료
⦁5천만원 미만 ⦁5천만원 이상 1억원 미만 ⦁1억원 이상 3억원 미만 ⦁3억원 이상 5억원 미만 ⦁5억원 이상 10억원 미만 ⦁10억원 이상 30억원 미만 ⦁30억원 이상	600천원 800천원 1,000천원 1,500천원 1,600천원 1,800천원 2,100천원

•기타 : 세금계산서(신용카드 영수증), 견적서, 거래처 사업자등록증, 거래처 계좌사본, 검수확인서(증빙사진 포함) 등 운영사 내부규정에 따른 증빙서류

여비

사업 수행을 위한 참여인력 여비

운영사 내부규정에 따른 증빙서류

회의비

(업무추진비)

본 사업관련 회의 및 간담회비

내부결재, 세금계산서(신용카드 영수증), 회의록, 서명록 등

기  타

∙비교견적서 : 2천만원이상 거래하는 경우 제출 필요

별첨 1		서약서 양식 (총괄책임자만 제출)

서    약    서

본인은 “2023년 인천스타트업파크 부스트 스타트업 프로그램(운영사)” 신청서를 제출함에 있어 제반 현황 통계자료가 정확하게 작성되었고, 신청서의 내용을 실현 가능성이 있는 타당한 계획으로 작성하였으며, 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 않았음을 확인합니다.

인천테크노파크가 추진 중인 “2023년 인천스타트업파크 부스트 스타트업 프로그램(운영사)”에 참여한 당 기관은 귀 원의 공정한 기술 및 사업성 심사와 객관적 내부절차에 의한 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않고 응낙할 것을 확약합니다.

2023년    월    일

총괄 책임자   :             (인)

주관기관의 장 :             (인)

(재)인천테크노파크 원장 귀하

별첨 2		개인정보 수집 및 이용 동의서 양식

개인정보 수집 및 이용 동의서

“2023년 인천스타트업파크 부스트 스타트업 프로그램(운영사)” 신청기관의 모든 개인정보를 다음의 목적으로 보유하고 활용합니다. 개인정보 수집 및 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 참가신청이 제한될 수 있음에 유의하시기 바랍니다.

개인정보 수집항목	개인정보의 수집 및 이용 목적	개인정보의 보유 및 이용 기간	동의 여부
‣ 성명 / 생년월일 ‣ 소속 / 직위 ‣ 연락처 / 이메일	본인확인, 공지사항의 전달, 실적 확인 등	2023년 인천스타트업파크 부스트 스타트업 프로그램 (운영사) 사업 종료일로 부터 3년 이후까지	( ) 동의함 ( ) 동의안함

※ 개인정보보호법에 의거, 개인정보 수집 및 이용 동의서는 필수 제출해야 함

2023년    월    일

주관(수행)기관의 장 :             (인)

참 여  인 력       :             (인)

참 여  인 력       :             (인)

참 여  인 력       :             (인)

참 여  인 력       :             (인)

참 여  인 력       :             (인)

참 여  인 력       :             (인)

(재)인천테크노파크 원장 귀하

※ 총괄책임자 포함 참여인력 전원 서명 후제출

별첨 3		개인정보 제 3자 제공 동의서 양식 (총괄책임자만 제출)

2023년 인천스타트업파크 부스트 스타트업 프로그램(운영사) 신청을 위한

개인·신용정보 등 수집․이용․제3자 제공 동의서

(재)인천테크노파크가 운영하는 “2023년 인천스타트업파크 부스트 스타트업 프로그램(운영사)” 지원을 위하여「개인 정보보호법」,「신용정보보호법」등 관련 규정에 따라 아래의 정보를 수집·이용(및 제공)할 예정이오니 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 및 신용정보 수집·이용 동의 [ 필수 ]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
○ 개인/법인 사업자등록번호 ○ 성명,주소,이메일,연락처 ○ 학력, 근무경력, 자격증 ○ 신용정보 ○ 기타 자격증빙과 관련된 정보 및 참가자가 제출한 정보 일체	○ 제출된 자격증빙의 검증 등 ○ 주무부처(인천시,IFEZ, 중기부 등), 협력파트너 업무보고 등 ○ (재)인천테크노파크 업무처리 ○ 스타트업파크의 인프라 조성 및 사업 운영 등 ○ 관계자(용역사·홈페이지관리자)의 업무처리 ○ 금융(신용) 불량 여부 확인	제출일로부터 3년

○ 귀하께서는 위 필수 정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있습니다. 거부 할 경우 본 프로그램 참가 신청이 불가능 합니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의 [ 필수 ]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보 이용목적	개인정보 이용·보유기간
○ (재)인천테크노파크 ○ 주무부처(인천시,IFEZ, 중기부 등) ○ 인천스타트업파크, 협력파트너 ○ 인천스타트업파크의 인프라 조성 및 사업 운영 관계자(용역사·기관/기업) ○ 인천스타트업파크가 인정하는 서버/포털 관리업체	개인정보 및 신용정보 수집·이용 동의 일체	○ 업무처리 및 보고 등 ○ 포털 운영·관리 ○ IR행사 시설물 관리 등	제출일로부터 부터 3년
	제출된 서류상 개인정보에 해당하는 내용 일체

○ 귀하께서는 위 필수 정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있습니다. 거부 할 경우 본 프로그램 참가신청이 불가능 합니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

본인은 본 ‘동의서’ 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 위 필수정보 제공·이용 등에 동의합니다.

2023 .    .

생년월일 :  YYYY. MM. DD

총괄책임자  :	(인 또는 서명)

주관기관 장 :              (안 또는 서명)

(재)인천테크노파크 원장 귀하

별첨 4		참여인력확인서 (참여인력 전체 제출)

참여인력의 참여확인서

사 업 명	2023년 인천스타트업파크 부스트 스타트업 프로그램(운영사)
수행기관(총괄책임자)
수행기간	협약체결일 ∼ 2023. 11. 30.

위 사업을 수행하기 위하여 아래의 참여인력이 적극 참여할 것을 확약합니다.

- 아   래 -

소속기관	이름	부서	직위	역할	생년월일	참여율 (%)	참여기간	비고

※ 역할 구분 : 총괄책임자, 실무책임자, 회계실무책임자, 회계담당자, 계약인력, 지원인력 등으로 명시

2023년    월    일

(주관기관명)                         대표 :                (직인)

(재)인천테크노파크 원장 귀하

별첨 5		보안서약서 양식 (참여인력 전체 제출)

보 안 서 약 서

본인은 “2023년 인천스타트업파크 부스트 스타트업 프로그램(운영사)” 사업 수행의 일원으로 참여하면서 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본 사업을 수행하는 과정에서 알 수 있었던 모든 기밀에 대해 사업 수행 중은 물론 종료 후에도 수행기관장 또는 전담기관장의 허락 없이 자신 또는 제3자를 위하여 사용하지 않는다.

2. 본 사업 추진성과가 적법하게 공개된 경우라고 하여도 미공개 부문에 대해서는 제1항에서와 같이 반드시 비밀유지 의무를 부담한다.

3. 본 사업이 완료되거나 사업을 수행할 수 없게 된 경우, 그 시점에서 본인이 보유하고 있는 기밀을 포함한 관련 자료를 즉시 총괄책임자에게 반납하며 제1항 및 제2항에서와 같이 비밀유지 의무를 부담한다.

4. 또한 퇴직 시 본인은 직무상 취득한 제반 비밀사항 및 중요 비밀을 퇴직 후에도 일체 누설하지 않는다.

5. 상기 사항을 위반할 경우 본인은 인천테크노파크 사업의 참여 제한 및 관련 법률에 따른 민․형사상 책임을 질 것을 서약합니다.

<참여인력 서약서 연명부>

연번	소속	성명	서명	연번	소속	성명	서명
1				5
2				6
3				7
4				8

2023.  .  .

(재)인천테크노파크 원장 귀하

별첨 6		대응자금(현금) 투입 확약서 양식

대응자금(현금) 투입 확약서

□ 과제현황

(단위：원)

사 업 명	2023년 인천스타트업파크 부스트 스타트업 프로그램(운영사)
기 관 명		총괄책임자
사업 기간
총 사 업 비

□ 사업비 총괄표

(단위：원)

구 분	예산
지원금	162,000,000
민간부담금	18,000,000
계	180,000,000

2023년 인천스타트업파크 부스트 스타트업 프로그램(운영사) 사업 수행을 위하여 수행기관 부담금을 성실히 납부할 것을 확약하며, 이를 이행하지 않을 경우 관련 규정에 따른 제재조치를 감수할 것을 확약합니다.

2023.     .     .

총괄책임자 :                   (인)

주관기관의장 :                   (인)

(재)인천테크노파크 원장 귀하

별첨 7		수행실적증명서

수행실적증명서

신 청 인	업체명				대 표 자
	영업소재지				전화번호
	사업자번호				법인등록번호
	증명서 용도	입찰 및 제안서 심사 제출용			제 출 처
수행실적내용	사 업 명				구 분		운영위탁( ) 기타 ( )
	사업개요
	계약번호	계약일자	계약기간		계약금액 (VAT 포함)	수행 또는 납품실적
						완료일자	지분율(%)	실적(원)
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함. 년 월 일
	기관명: (인) (전화번호: )
	주 소:
	발급부서:			담당자 : (전화번호: )

[주]

1. 본 수행실적증명서의 실적은 수행이 완료(기성 포함)된 실적이어야 하며, 수행중인 실적은 제외

2. 공동계약으로 이행한 경우 해당 지분율과 해당 이행완료실적을 기재 단, 분담이행에 의한 경우 특별한 사유가 없으면 예산액을 기준으로 지분율 기재

3. 수행실적증명서 외에도 계약서 및 세금계산서, 필요시 거래명세표 등을 첨부

4. 하도급실적은 발주처가 승인한 경우에만 인정하며 하도급 승인문서를 추가로 제출하여야 함