붙임1.		참여기업 제재사유 및 기준

[참여기업 제재사유 및 기준]

구 분	제재 및 환수 사유	제재 및 환수기준		비고
		참여 제한	사업비 환수
중단	□ 보고서 등 제출 자료를 허위로 작성한 경우 * 허위로 사업계획서를 작성하여 사업에 선정된 경우 포함	3년	전액 환수	협약취소
	□ 고의 또는 과실로 타인의 보고서 등 제출자료와 동일‧유사한 제출 자료 (사업계획서 포함)를 작성 및 제출한 경우
	□ 고의로 사업지원금을 횡령, 편취하거나 유용한 경우 (협약 종료 이후도 해당)	5년
	□ 사업결과물을 허위로 제출한 경우
	□ 협약기간 내 사업과 관련된 문제로, 형사 또는 민사로 소추된 경우* * 협약기간 내 무혐의 또는 소취하가 확정된 경우 잔여사업비 사용가능	-	-	일시중단
	□ 협약 이후 신청 및 선정 자격에 부적격함이 확인된 경우	-	-	-
	◦ 고의성이 있는 경우	1년	전액환수	협약취소
	◦ 고의성이 없는 것으로 판단되는 경우	-	-
	□ 정당한 사유 없이 보고서 등 서류제출을 2개월 이상 지체하는 경우	1년	전액환수	협약취소
	□ 정당한 사유 없이 대표자를 변경한 경우	1년	전액환수
	□ 기타 사업심사위원회에서 사업 중단이 필요하다고 판단하는 경우	-	-	일시중단 혹은 협약취소
포기	□ 정당하지 않은 사유로 사업수행을 포기하는 경우
	◦ 사업지원금 전액을 반납하는 경우	1년	-	협약취소
	◦ 사업지원금을 반납하지 않는 경우	2년	전액환수
	□ 정당한 사유로 과제 수행을 포기하는 경우	-	-
	◦ 대표자의 사망, 천재지변 등 불가항력적인 경우	-	지원중단	협약취소
	◦ 기타 창업자에게 귀책사유가 없는 경우	-	지원중단	협약취소
실패	□ 사업계획 미 이행 및 휴·폐업한 경우	1년	전액환수	-
	◦ 협약기간 내에 사업계획(창업포함)을 이행하지 못한 경우	-	-	-
	◦ 협약기간 내에 경기도 이외의 지역으로 사업장을 이전하는 경우	-	-	-
	◦ 정당한 사유 없이 휴·폐업한 경우	-	-	-
성실 실패	□ 천재지변 등 불가항력적이거나 정당한 사유로 휴·폐업한 경우	-	지원 중단	-
	□ 협약기간 내에 사업계획을 성실하게 수행하였으나, 실패한 경우	-	-	-

* 참여제한 및 환수에 대해 지침에 명시되지 않은 기타의 경우는 사업심사위원회에서 정하는 바에 따름

* 창업기업 대표자가 사업비 환수대상일 경우 사업지원금 전액이 반납될 때까지 참여제한 기간이 연장됨

* 정해진 기간 내 사업지원금 환수에 응하지 않을 경우, 채권추심 진행

* 상기 항목 중, 둘 이상을 위반한 경우에는 참여제한 기간을 합산하여, 최대 5년까지 사업 참여를 제한

붙임2.		서식 및 평가표

서식 및 평가표

구 분	서 식	서 식 명
신청 서식	제1호	참여신청서
	제2호	사업계획서
	제3호	지원금 사용계획서
	제4호	개인신용정보 조회 동의서
	제5호	창업동의서
	제6호	지식재산권 분쟁 책임 동의서
	제7호	기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서
	제8호	기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서
	제9호	이의 및 구제 신청서
별표 서식	별표1	지원제외업종

[제1호 서식]

『경기스타트업 공정M&A지원사업』 투자연계형 사업화지원

참 여 신 청 서

대상과제	개발 아이템명
	지원 아이템 분야 (택1)		• 기술창업(□기계/재료, □전기/전자, □정보/통신, □화공/섬유 등) • 지식창업(□콘텐츠, □출판·영상업 등) • 아이디어창업(□공예/디자인, □식료품등 제조업, □아이디어 상품제작 등) • IT창업(□앱/플랫폼 개발 등) • 4차산업창업(□IoT/빅데이터/무인운송수단/첨단로봇/3D프린팅/친환경에너지 등)
신청기업	기 업 명			대표자명
	핸 드 폰			생년월일
	기업주소
	사업자등록번호			법인등록번호
	개업연월일			법인설립등기일
	업 태			경기스타트업플랫폼 회원가입일		00년 00월 00일
	종 목
	주생산품			이 메 일
	전년도	매 출 액	백만원	지식재산권 출원/등록 (특허, 실용신안, 디자인, 상표)		출원 건
		신규고용	명			등록 건
		기타성과
투자사	기 업 명			대표자명
	주 소
	사업자등록번호			법인등록번호
	담당자명			연 락 처
	부서/직위			이 메 일
	투 자 금		원	투자계약체결일		00년 00월 00일
총사업비 (공급가액, 부가세 제외)			경기도 지원금(80% 이내)		스타트업 부담금(20% 이상)	합 계(100%)
			원		원	원
제출서류			1. 사업계획서, 지원금 사용계획서 2. 투자계약서, 주주명부, 투자금 송금확인증 3. 개인신용정보조회동의서, 창업동의서, 지식재산권 분쟁 책임 동의서 4. 사업자등록증(스타트업, 투자사), 법인등기부등본(스타트업) 5. 기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집 이용동의서 6. 기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서 7. 국세 및 지방세 완납증명서 8. 성과증빙(매출, 고용, 지식재산권, 수상 등)
상기와 같이 사업신청서를 제출하며 본 신청서의 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정된 과제(아이템)에 대해서 선정을 취소하는 것에 동의합니다. 2023년 월 일 신청기업 : (인) 경기도경제과학진흥원장 귀하

[제2호 서식]

『경기스타트업 공정M&A지원사업』 투자연계형 사업화지원

사 업 계 획 서

개발 아이템명

[창업아이디어(아이템)에 대한 요약서]

아이템 키워드	한글	①	②	③
	영문	①	②	③
아이템 요약	· · ·
아이템 사업성	· · ·

* 키워드 : 용어만 들으면 그 아이디어(아이템)이 무엇인가를 알수있는 일반화된 명칭을 기재

ex) 휴대용 냉․온장고 개발

- 한글키워드 : 냉장고, 온장고, 휴대용

- 영문키워드 : refrigerator, heating cabinet, portable

	이 미 지
* 시제품 이미지 시안 또는 설계도

Ⅰ. 신청기업 현황

1. 대표자 주요경력

구 분	기 간		학교명	전 공	학 위
	부터	까지
주요 학력	20.01.01	21.01.01	대한민국 대학교	항공우주공학	학사
	20.01.01	21.01.01	판교대학교	원자력공학	석사
	20.01.01	21.01.01	경기도경제과학진흥원 대학교	바이오공학	박사
주요 경력	기 간		근 무 처		담당업무 (최종직위)
	부터	까지	근무처명	주요제품
	20.01.01	21.01.01	0000	서비스	차장
동종업종 종사기간		년 개월

2. 조직 및 인력현황

- 기업 인력현황(상시종업원수 기준으로 기재)                                   (단위 : 명)

임 원	직 원					기 타	합 계
	사무직	생산직	연구직
			연구전담	연구보조	연구관리

- 참여 인력현황

성 명	직 급	전공 및 최종학위				사업담당 분야	참여율 (%)
		학 교	학위 취득년도	전 공	학 위
홍길동	과장	00대학교	2000.02	우주항공공학과	석사	디자인개발	20

- 조직도(조직별 주요기능 기술)

3. 지식재산권 보유현황

구 분	지식재산권명	등록 및 출원번호 (연월일)	보유자
특허	지식재산권 플랫폼 시스템 및 동작방법과 차량급발진용 운행기록 장치를 결합한 신제품	제50-1234567호 (등록일 2010.01.20.)	㈜대한민국
실용신안	차량급발진용 운행기록 장치	제10-9876543호 (출원일 2020.11.01.)	㈜대한민국

※ 개발아이템과 관련된 지식재산권(특허, 실용신안, 상표, 디자인)이 경우 작성하고 사본 제출

4. 창업사업화지원사업 선정 여부

사업년도	기관명	사업명	과제명	정부지원금 (원)	협약기간
					시작일	종료일
2019	대한민국 경기산업진흥원	기술혁신형 창업기업 지원사업	작물재배용 스마트팜 편의점 맞춤형 디스플레이 플랫폼 시스템 개발	300,000,000	06.01	12.31
2020	창업진흥원	재도전 성공패키지	특화된 선박용 블랙박스 개발	20,000,000	01.01	10.31

※ 건별로 신청서, 협약서(계약서), 완료보고서 사본 제출

5. 창업배경

사업 추진 의지 및 열정(기업가 정신)과 창업 관련 경험, 역량 및 사업화를 위한 네트워크(기술, 자금, 마케팅 등) 보유 현황 등을 자유롭게 서술

Ⅱ. 창업 아이디어(아이템) 개요

1. 성능 및 경쟁력

개발 아이디어 성능 및 기능
• 핵심기술 • 성능, 기능, 용도, 특성, 적용분야 등 • 파급효과 - 기술적 측면 : 기술의 향상, 다른 기술에의 파급효과 등 - 경제, 산업적 측면 : 시장창출, 수입대체, 수출기대, 비용절감 등 • 최종 소비자와 소비자 측면의 기대효과, 장/단점 등
기존 아이디어 대비 기술 경쟁력
• 독창성, 기존 제품과의 차별성, 기술적․경제적 우월성 서술 • 특허 보유 기술인 경우 특허기술의 내용 및 특성을 서술하되 요약하여 작성하고, 현재 존재하는 제품 혹은 유사 제품과의 차이점 및 우수성 서술 • 현재 존재하는 제품 혹은 유사제품에 대한 국내/외 현황 조사 및 이들 제품과의 차별성을 서술하고, 상업화시 경쟁력 요인 서술
기타사항
• 개발 및 사업화 목표 • 창업 후 사업 추진계획 등

※ 필요시 별지를 사용하여 상세하게 작성 요망

2. 완제품 개략도

아이디어(아이템) 대하여 그림, 도면, 사진 등으로

이해가될 수 있을 정도의 개략도 작성

(각 부품별, 기능별 조립도 가능)

3. 추진계획

1) 추진일정

<항목별 추진일정 예시>

구 분	1M	2M	4M	5M	6M	7M	8M
디자인
설계
제작
보완 수정
테스트
개발완료

※ 1M은 시작이후 1개월차, 2M은 시작이후 2개월차를 나타냄.

※ 사업특성에 맞게 항목은 변경 가능함.

2) 추진방법

• 관련 기술의 보유여부 및 지원받고자 하는 기술 서술(자체개발과 외주개발 구분 등)

• 개발 과정에서 소요되는 기술의 확보방안 작성(원천기술의 확보유무, 개발기술 외부의존도 등)

• 개발 진행된 경우 진척도(향후 개발내역)

• 과정에서 예상되는 기술적 문제점과 해결방안 작성

• 기타 개발시 예상되는 어려운 점

4. 성장성 및 시장성

시장 규모
• 관련된 제품의 국내/외 현황 등 • 잠재 시장 동향 및 예상 점유율 등 • 국내/외 주요 수요처 현황, 동종업체, 가격경쟁력 등 • 기존 혹은 대체품과의 가격 경쟁력 비교 등
판매·수출 등 마케팅 계획
• 개발완료시 매출처 등 판매방안 • 온/오프라인 마케팅 활동 계획 등

[제3호 서식]

『경기스타트업 공정M&A지원사업-투자연계형 사업화지원』

지원금 사용계획서

분 야	품목명	경기도 지원금 (80% 이내)	스타트업 부담금 (20% 이상)	합 계(원)	집행시기 (월)
아이템 개발	ㆍ금형 개발 및 설계, 제작 외주 용역			0
	ㆍ소프트웨어 및 디자인 개발, 시스템 구축			0
	ㆍS/W 자체개발 인건비 (신규 채용 예정)			0
	ㆍ시제품 제작용 부품, 재료구입			0
	ㆍ시험 확인, 인증 획득, 성능분석			0
마케팅	ㆍ홍보물 리플릿 디자인 및 인쇄 용역			0
	ㆍ홍보 동영상물 기획, 촬영, 제작 용역			0
	ㆍ인스타그램, 네이버 온라인 마케팅			0
	ㆍ크라우드 펀딩 온․오프 입점 및 홍보			0
	ㆍ포장 및 브랜드 디자인 개발, 제작			0
지식 재산권	ㆍ지식재산권(실용신안,특허, 디자인, 상표) 출원			0
세무 회계	ㆍ회계 감사보고서 및 기장대행 수수료			0
합 계				0
위와 같이 지원금 사용계획서를 제출하며, 추후에 관리기관에서 요청시 지출항목별 상세 견적서를 제출하겠습니다. 2023년 월 일 신청기업 : (인) 경기도경제과학진흥원장 귀하

※ 작성기준 : 공급가액, 부가세 제외

[제4호 서식]

- 경기스타트업 공정M&A지원사업 투자연계형 사업화지원 -

개인(기업) 정보 제공 및 조회 동의서

□ 개인(기업)정보 수집 및 이용

경기도경제과학진흥원은 “경기 공정M&A지원센터” 운영을 위해 아래와 같은 개인(기업)정보를 수집하고 있습니다.

<개인(기업)정보를 제공받는 자>

경기도경제과학진흥원 경기 공정M&A지원센터 사업 담당부서

<개인(기업)정보의 이용 목적>

경기 공정M&A지원센터 자문컨설팅 사업 신청 시 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약진행, 협약 후 사업운영, 협약 종료 후 사후관리 등

<이용 또는 제공하는 개인(기업)정보의 항목>

성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 일반전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 주소, 신청과제명, 사업개시일, 법인등록번호, 사업자등록번호, 사업장주소, 실무담당자 인적사항 등

<개인(기업)정보의 보유 및 이용기간>

신청일로부터 협약 종료 후 5년까지

<개인(기업)정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인(기업)정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인(기업)정보 수집을 거부하실 경우 경기 공정M&A지원센터 자문컨설팅 사업 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 동의

경기도경제과학진흥원은 경기스타트업 공정M&A지원사업 운영을 위해 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약진행, 협약 후 사업운영, 협약 종료 후 사후관리 등의 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 제3자 제공 동의

“경기스타트업 공정M&A지원사업”은 사업신청, 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등을 위해 경기도경제과학진흥원이 수집한 개인(기업)정보는 아래의 내용에 따라 제3자에게 제공될 수 있습니다.

<개인(기업)정보를 제공받는 자>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관

- 신용정보조회기관(기업)

<개인(기업)정보를 제공받는 자의 이용 목적>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 창업지원사업 중복지원 검토

- 신용정보조회기관(기업) : 신청자의 신청자격 검토를 위한 신용정보 조회

<제공하는 개인(기업)정보의 항목>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 성명, 주민등록번호, 신청과제명(아이템명)내용 등 중복지원 검토에 필요한 항목

- 신용정보조회기관(기업) : 성명, 주민등록번호 등 신용정보조회에 필요한 항목

<개인(기업)정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 중복지원 검토 종료 시까지

- 신용정보조회기관(기업) : 신청일로부터 신청자격 검토 종료 시까지

□ 동의함	□ 동의하지 않음

202 년    월    일

신청자 :                  (인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

[제5호 서식]

『경기스타트업 공정M&A지원사업-투자연계형 사업화지원』

창 업 동 의 서

본인은 『경기스타트업 공정M&A지원사업-투자연계형 사업화지원』 참여기업으로서 협약 만료 후에도 6개월 이상 사업장을 경기도 내에 유지하며, 기업 및 대표(이사)직을 유지할 것을 확약합니다. 이를 이행하지 않을 경우 사업비 전액을 반납할 것을 확약합니다. (단, M&A로 인해 유지할 수 없는 경우 예외로 한다.)

2023년    월    일

신청기업 :                   (인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

※ 창업의 정의는 중소기업창업지원법과 중소기업기본법을 준용함.

[제6호 서식]

『경기스타트업 공정M&A지원사업-투자연계형 사업화지원』

지식재산권 분쟁 책임 동의서

본인은 경기도경제과학진흥원이 시행하는 경기스타트업 공정M&A지원사업-투자연계형 사업화지원 참여에 있어 본 기업 명의로 제출된 아이디어에 대한 특허권, 실용신안권 등 지식재산의 권리와 관련하여 발생하는 모든 분쟁의 책임은 전적으로 본인에게 있음을 확인합니다.

2023년    월    일

신청기업 :                   (인)

경기도경제과학진흥원장  귀하

[제7호 서식]

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일
법위반사실확인서

2. 개인정보 수집 기관 : 재)경기도경제과학진흥원

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 생년월일, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조 (개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

20  년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

재)경기도경제과학진흥원장 귀하

[제8호 서식]

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 있음을 확인합니다.
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 따라처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

20  년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥장 귀하

[제9호 서식]

이의 및 구제 신청서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 신청요지

관련 법령
법위반 처분내용 (처분기관)
법위반사실 개요 (경위 및 사실관계)

3. 소명내용

4. 증빙서류 : 법위반처분서류 및 소명자료(증빙)

○○○○사업 사업대상자 선정평가시 법위반처분사실에 대한 평가결과에 대하여 위와 같이 이의신청합니다.

20  년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥장 귀하

[별표 1]

지원제외 업종(10차 표준산업분류)

업종분류	코드번호	해 당 업 종	업종분류	코드번호	해 당 업 종
제조업	33402중	불건전 영상게임기 제조업	교육서비스업	85120	초등교육기관
	33409중	도박게임장비 등 불건전 오락용품 제조업		85211	중등교육기관
건설업	42	건설업		85212	고등교육기관
도매 및 소매업	45220	자동차판매 중 소매업		85420	특수학교 및 외국인학교
	47711	차량용 연료 소매업		85659	기타 교육기관
	46102	담배, 주류중개업	보건업	86	의료업, 수의업
	46331	주류도매업	사회복지사업	87	수용 및 비수용 복지시설
	46333	담배도매업	기타오락 문화 및 운동 관련 산업	55113	휴양콘도운영업
	47	소매업
숙박 및 음식점업	55~56	숙박 및 음식점업		5914	영화 및 비디오물 상영업
운수업	49100	철도운송업		912	유원지 및 기타 오락관련 서비스업
	49239	육상여객운송업	회원단체	94	협회 및 단체
금융 및 보험업	64~66	금융 및 보험업	기타서비스업	96	기타서비스업 (산업용세탁업(96911) 제외)
부동산업	68	부동산업	가사서비스업	97	가사서비스업
임대업	69110	승용자동차 임대업	국제 및 외국기관	99	국제 및 외국기관
	69299	개인 및 가정용품 임대업
사업서비스업	71103	법무 관련 서비스업
	71201	회계 및 세무 관련 서비스업
	71520	지주회사
공공행정, 국방 및 사회보장	84	공공행정, 국방 및 사회보장행정