『2023년 수요자 중심 기술찾기 플랫폼_연구소기업 설립 지원』
참 가 신 청 서

1. 기업 정보
1. 기본 개요
회사명									설립(예정)일자			년			월		일
사업자 등록번호		-			-				특구소재여부		대덕/부산/광주/대구 /전북/강소/과학벨트/특구외
* 연구개발특구소재기업 확인 방법: 토지이음사이트(https://www.eum.go.kr/) 접속. 기업주소지 검색 → 열람클릭 <연구개발특구의 육성에 관한 특별법> 법령 확인 시 특구 소재 기업
기업 주소	본사
	사업장(본사제외)			(해당시)
인력현황	총 인원						명		연구 인원							명
연구조직
대표이사	성명								이메일
담당자	성명								부서/직위
	전화번호								이메일
2. 사업 분야
사업 분야
제품/서비스
보유기술
3. 기술이전 현황 ※ 2023년 이후 공공기술을 이전 받은 경우에만 해당 항목 작성(사본 별첨)
이전공공기술	공공기술명							기술이전기관명 (출원권자)		이전금액 (백만원)			기술이전날짜
4. 투자유치 현황 (해당 시)
투자기관								투자금액(백만원)		계약일자

2. 연구소기업 설립 및 특구 지원사업 수요 조사
연구개발특구 지원사업 이전 참여 경험	( )
사업화지원 수요 (중복체크가능)	( )
지원 기업형태
연구소기업 희망 설립형태
※ 연구소기업 설립 위한 수요기술 조사를 위해 아래 항목들을 작성해주시기 바랍니다.
희망 이전기술 정의
희망 이전기술 상세
공공기술이전 시 제안 범위	희망 이전금액(백만원)	활용 분야
	이전 형태	이전 외 지원 희망

본 기관은 상기 정보를 연구개발특구진흥재단 및 운영사에 제공함으로써 ‘수요자 중심 기술찾기 플랫폼 사업_연구소기업 설립 지원’ 신청 및 운영을 위한 자료로 활용하는 것에 대한 동의합니다.

	년		월		일

기업명
신청인		(인/서명)