2023년 하반기『K-Global 창업멘토링 지원사업』

전담멘티(22기) 등록신청서 (창업초기기업)

대표자명 ※ 사업자등록증 기준			생년월일 ※ 주민등록증 기준		(예시) 990909-2******			성별	남, 여
자택 주소
연락처	(핸드폰)				이메일
	(회사전화)
◈ 창업 기업 개요
기업명 ※ 사업자등록증 기준				직원 수 (대표 제외) ※ 1인 기업의 경우 ‘0’명		(명)
사업자번호				개업연월일 ※ 사업자등록증 기준		년 월 일
사업자 구분	□ 개인사업자			□ 법인사업자		공동대표 (□ 개인 / □ 법인) 공동대표자명 :
업종·업태 ※ 한국표준산업분류코드 기준	업종코드			대분류		세분류
기업 주소지
사업아이템	※ 주요 내용을 중심으로 간략히 기재
사업 아이템 개요	1. 사업 내용 : 2. 핵심 가치 : 3. 차별적 경쟁력 : 4. 글로벌 시장 진출(진출한 경우 국가 기입) : 5. 제품/서비스 출시(출시한 경우 일자 기입) :

◈ 기술 관련분야 (해당 항목 □ 체크, 중복 선택 가능) ※ 4차산업혁명 및 디지털 혁신 기술 등과 관련된 분야 선택
□ 인공지능(AI) / 자동화	□ 인공지능(AI) 반도체
□ 5G / 6G / 사물인터넷(IoT)	□ 메타버스 / 실감형콘텐츠
□ 사이버보안 / 블록체인 / 양자정보기술	□ 로봇 / 드론
□ 클라우드 / 빅데이터	□ 미래차 (전기차, 자율주행 등)
□ ESG, 신재생에너지 (태양광 등)	□ 디지털헬스케어
□ 디지털 플랫폼	□ 기타 ( ※ 해당 분야 없으면 기재 )

◈ 주요 경영실적 (기재 분량에 따라 셀 추가하여 편집·작성 가능)

구분	2020년	2021년	2022년
국내 매출	(백만원)	(백만원)	(백만원)
수출	(백만원)	(백만원)	(백만원)
투자	(백만원)	(백만원)	(백만원)
기타 성과 (R&D, 정부지원사업 선정, 수상 등)
※ 2023년 실적이 있는 경우 별도 기재

◈ 글로벌 우대사항 해당 시 실적 (증빙이 제출된 건에 한해 인정)

1. 특허 보유현황 (디자인, 상표권, 저작권 등 제외)

연번	구분		출원번호	출원일	등록번호	등록일	권리의 명칭
1	출원	국내	10-2019-1234567	22/05/05	-	00/00/00	ㅇㅇㅇ
2	등록	해외
3

※ 최신 등록순으로 작성, 해당 증빙서류 제출 필수

2. 해외진출 역량 임직원 보유현황

외국인 임직원 보유 인원 ※ 영어권 또는 진출희망 지역 해외 인재			(명)
성명	직위	국적	담당업무

◈ 자가진단표 (해당 항목 □ 체크)

◆ 투자유치 금액

시드단계 투자유치 금액(누적 포함)

① 없음     ② 1억 미만       ③ 1~5억       ④ 5억 이상

2. 시리즈A단계 투자유치 금액(누적 포함)

① 없음     ② 5억 미만       ③ 5~10억      ④ 10억 이상

◆ 정부지원 사업 유치 건수(R&D, 창업지원, 상금 등)

① 없음     ② 1건      ③ 2~4건     ④ 5건 이상

◆ ’23년 신규 채용 계획(4대 보험 가입자 기준)

① 없음     ② 1~5명      ③ 6~10명     ④ 10명 이상

◆ 국내외 특허 출원·등록 건수

① 없음     ② 1건      ③ 2~4건     ④ 5건 이상

◆ 향후 1년 이내 해외 진출 계획 또는 진출 여부

① 계획 없음     ② 계획 있음     ③ 해외 진출 중( ※ 진출 국가 및 진출 방식 기재 )

※ ②, ③에 해당 하는 경우, 신청서 및 사업계획서상 해외 진출 계획 기재 부탁드립니다.

◈ 가점 해당 여부 (해당 항목 □ 체크)

□  여성 대표자

□  한국특허정보원 추천 기업 *
- 지식재산 정보활용 창업경진대회 수상팀
- 비대면 스타트업 육성사업 기반기술분야 선정기업
- 지식재산서비스 성장지원사업 선정 기업

◆ 글로벌 우대사항 **

□  (특허) 국내외 출원 및 등록 보유현황

□  (팀빌딩) 외국인 임직원 보유 (영어권 또는 진출 희망 국가)

□  (매출) 국내외 매출 1억 원 이상 (수출공급계약 포함)

□  (투자) 국내외 투자유치 1억 원 이상

*  한국특허정보원 공문에 명시된 추천 기업인 경우에 가점 부여

** 글로벌 우대사항 가점 선택 시, 관련 증빙 제출 필수 (공고문 참고)

◈ 지원 요청 분야 (해당 항목 □ 체크, 중복 선택 가능) ※ 해당하는 분야가 없는 경우 별도 기재
□ 성장 분석 및 전략 수립		□ 투자유치 및 IR 고도화
□ 판로개척		□ R&D
□ 해외 진출		□ 생산
□ 기 타	※ 요청 분야가 없는 경우 별도 기재

위와 같이 『K-Global 창업멘토링』 전담멘티 등록을 신청합니다.

2023년    월    일

신청인          (서명 또는 인)

한국청년기업가정신재단 부설 K-ICT창업멘토링센터 센터장 귀하

※ 일괄 제출서류 (필수)

1. [첨부 1] 개인정보 제공·이용 동의서 1부

2. [첨부 2] 전담멘티 사업계획서 (자유양식 별첨) 1부

3. 법인 or 개인사업자등록증 사본 (별첨) 1부

4. 글로벌 우대사항 증빙 (해당 시 압축하여 별첨)

5. 기업 로고 이미지 파일 (별첨) 1부

【첨부 1】개인정보 제공·이용 동의서

【개인정보 제공·이용 동의서】

『K-Global 창업멘토링 지원사업』의 멘티 신청을 위해 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다.

1. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목

① (재)한국청년기업가정신재단은 『K-Global 창업멘토링 지원사업』신청에 필요한 최소한의 정보를 아래와 같이 수집합니다.

② 신청자의 개인식별정보(성명, 생년월일, 성별, 이메일, 휴대폰 번호 등)을 조회하여 사업 담당자와의 연락, 사업의 안내 및 진행 등의 업무처리 시 사용

나. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청서에 기입된 정보는 사업 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 동 사업 종료 후 5년간 보관됨

다. 동의하지 않을 경우의 처리 : 해당 사업에 관련한 안내와 업무처리 불가

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

가. 제공받는 자 : 과학기술정보통신부, 한국청년기업가정신재단, 정보통신산업진흥원, K-ICT창업멘토링센터 등 기타 정부기관 및 공공기관

나. 제공받는자의 이용목적 : 사업의 서류 및 심층면접 평가, 관련 지원사업 및 정책자료 등으로 활용

다. 제공할 개인(신용)정보의 항목: 개인식별정보, 선택적 정보 등

라. 동의하지 않을 경우의 처리 : 사업 신청 시 평가, 사업진행 시 보고서 제출, 사업수행 점검 등의 업무 처리 불가능

※ 사업 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인정보 제공을 동의합니다.

동의함 (      )     동의하지 않음 (      )

2023년     월      일

성명 :               (인)

(재)한국청년기업가정신재단 부설 K-ICT창업멘토링센터 센터장 귀중

【첨부 2】전담멘티 사업계획서(자유양식으로 별도 파일첨부)

자유양식