1.

공통 제출 서류

※ 한글파일 양식에 해당증빙 이미지 삽입하여 제출

또는 목록의 순서에 맞게 하나의 PDF파일로 제출

(증빙서류 개별파일 제출 지양)

[제1호 서식] 공통 제출

『반려동물산업 창업지원』

참여신청서

대상과제	구분	□ 예비창업자 □ 초기창업자(3년 미만)
	기업명	경기도경제과학진흥원 / 예비창업자(홍길동)
	창업과제명	창업하고자하는 아이디어(아이템)를 명료하게 나타내도록 명명
	창업과제분야 (택1)	□ 프리미엄사료 분야 □ 헬스/케어용품 분야 □ 미용/패션용품 분야			□ 가구 분야 □ ICT 결합상품 분야 □ 기타 분야
	사업장 소재지 (예정지)	경기도 ( )시ㆍ군
창업현황	설립형태	□ 개인 □ 법인		창업일		개인 : 사업자등록증 상 사업개시일 기재 법인 : 법인등기부등본 상 회사성립연월일 기재
	사업자등록번호			법인등록번호
	주생산품
기본정보	대표자 성명
			생년월일				년 월 일
	휴대전화		성별				남 / 여
	사업장 주소	예비창업자의 경우 자택 주소 기재 요망
	E-mail
「반려동물산업 창업지원」 사무편람에 따라 사업신청서를 제출합니다. 또한 본 신청서의 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정된 과제에 대해서 선정을 취소하는 것에 동의합니다. 202 년 월 일 신청인(대표자) : (인) 경기도경제과학진흥원장 귀하

[제3호 서식] 공통 제출

개인·기업정보 수집·이용 및 제공동의서

수집·이용에 관한 사항

◇ 수집·이용 목적

◦ 개인 및 기업 식별, 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가, 협약체결, 사업운영 및 기업관리, 사후관리, 중소기업사업 통합관리시스템에 지원이력 등록, 고객만족도 조사, 기타 법령상 의무이행

◇ 수집·이용할 항목

◦ 개인식별정보(이름, 주민등록번호, 전화번호, 이메일, 주소, 학력 및 경력사항), 사업 신청서류 및 제반서류에 기재된 정보, 금융정보(사업비 지급에 필요한 계좌번호, 카드번호, 거래내역)

◦ 기업식별정보(상호, 사업자등록번호, 법인등록번호, 본접·영업소의 소재지, 설립연월일, 연락처), 금융정보(사업비 지급에 필요한 계좌번호, 카드번호, 거래내역), 조직현황, 영업 및 재무현황(매출 및 수출 등), 지적재산권 현황

◇ 보유·이용기간(사업 신청일로부터 협약 종료 후 5년까지)

◇ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 및 기업정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 위 항목은 목적에 필요한 최소한의 정보로서 필수항목이므로 동의하지 않으시는 경우 이후 절차 진행이 불가합니다.

위와 같이 귀하의 개인정보, 기업정보, 개인식별정보, 기업식별정보를

수집·이용하는 것에 동의하십니까?

□ 동의함  □ 동의하지 않음

제3자 제공에 관한 사항

◇ 제공받는 자

◦ 중소벤처기업부 및 중소벤처기업부 산하 공공기관(창업진흥원 등), 경기도청, 타정부기관 및 지방자치단체, 공공기관, 선정평가위원회, 교육 및 컨설팅 기관

◇ 제공받는 자의 이용 목적

◦ 개인 및 시업식별, 평가 선정, 중복지원검토 등 지원사업 운영 관련 자료 활용 및 기타 사업 운영 목적

◇ 제공할 개인정보 및 기업정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

◇ 제공받은 자의 개인정보 및 기업정보 보유·이용기간

◦ 제공된 날로부터 5년까지

◇ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 및 기업정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 위 항목은 목적에 필요한 최소한의 정보로서 필수항목이므로 동의하지 않으시는 경우 이후 절차 진행이 불가합니다.

위와 같이 귀하의 개인정보, 기업정보, 개인식별정보, 기업식별정보를

제 3자에게 제공하는 것에 동의하십니까?

□ 동의함  □ 동의하지 않음

2023년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

경기도경제과학진흥원은 「반려동물산업 창업지원」 사업과 관련하여 『개인정보보호법』 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호, 『중소기업창업지원법』 시행령 제32조의 2에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

공통 제출

국세완납증명서

스캔 후 이미지 삽입,

신청일 기준으로 증명서 유효기간 이내 발급분

공통 제출

지방세완납증명서

스캔 후 이미지 삽입,

신청일 기준으로 증명서 유효기간 이내 발급분

공통 제출

신분증 사본

스캔 후 이미지 삽입,

주민등록증, 운전면허증, 여권, 외국인등록증 중 택1

2-1.

초기창업자

추가 제출 서류

[제4-1호 서식] 초기창업자만 제출

기업의 법위반 사실 확인을 위한

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도지사 또는 경기도경제과학진흥원

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 생년월일, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조 (개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 생년월일
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 : 상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2023년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

[제4-2호 서식] 초기창업자만 제출

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일
지정폐기물허가업체 유무(한강유역환경청)			O, X

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항	있음	없음
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 사실 - 신청기업은 별도로 증빙자료 제출 불필요	□	□
(고용노동부 관할 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반사실 - 기업 소재지 관할 지방노동청 법위반여부 정보공개청구	□	□
(관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 사실 - 기업 소재지 시군 민원실(환경부서, 한강유역환경청(지정폐기물 허가업체만 해당) 법위반여부 정보공개청구(도 환경부서 불필요)	□	□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실 - 국세완납증명서, 지방세완납증명서	□	□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 따라 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2023년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

[제4-3호 서식]

이의 및 구제 신청서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 신청요지

관련 법령
법위반 처분내용 (처분기관)
법위반사실 개요 (경위 및 사실관계)

3. 소명내용

4. 증빙서류 : 법위반처분서류 및 소명자료(증빙)

「반려동물산업 창업지원」사업 사업대상자 선정평가시 법위반처분사실에 대한 평가결과에 대하여 위와 같이 이의신청합니다.

2023년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

초기창업자만 제출

창업기업 확인서

스캔 후 이미지 삽입

(창업기업 확인시스템에서 발급)

초기창업자만 제출

사업자등록증

스캔 후 이미지 삽입

초기창업자만 제출 – 법인기업 해당 시

법인등기부등본

스캔 후 이미지 삽입(해당 시)

법인사업자의 경우 법인등기부등본 사본 필수 제출

2-2.

예비창업자

추가 제출 서류

(예비창업자-사업자등록 이력이 있는 자)

사실증명원_현재 사업자등록사실여부

스캔 후 이미지 삽입

(증빙 예시)

(예비창업자-사업자등록 이력이 없는 자)

사실증명원_총사업자등록내역

스캔 후 이미지 삽입

(증빙 예시)