BI시설( ) 신규기업 입주신청서
기업명/창업아이템
분 야 구 분		BIG3(□시스템반도체 □바이오헬스케어 □미래차) □ 탄소중립 □ 미래성장동력 DNA(□Data □Network □AI) □ 기타 4차산업 □ 기 타( )
신 청 구 분		1인실( ) 2인실( ) 3인실( ) 4인실( ) 5인실( ) 6인실( ) *두 센터 중복신청은 불가하며, 안양센터의 경우 중복 호실 2개까지 선택 가능(책상 및 의자는 인실기준만큼제공) * 인실 기준의 대표자 포함 80%를 충족하여야 해당 인실 신청가능 (예시 : 6인실= 4대보험 고용보험 가입자에 한해, 대표자 포함 80%인 소수점 절사 4인 기업/ 중복호실 신청시 4인실, 3인실 신청 가능)
창 업 일		년 월 일
신청자현황	성 명				생년월일
	소 속				휴대전화
	이메일				유선전화
	자 택 주 소
기업현황	기업명				주생산품
	법인등록번호				사업자등록번호
	전년도매출액	백만원			전년도수출액		백만불
	전화번호				벤처센터 상주 예정인원		명
	종업원수	총 인 원 : 명(대표자포함) 정규직( 명) 계약직( 명) 계약직은 고용보험신고인원만 기재
	기업주소	현재 사업자등록증 본사주소지 기준
준비사항		지식재산권	□ 유(특허/실용신안/상표/디자인) □ 무 ∘ 유 일 경우 증빙서류 필첨(등록증 혹은 출원사실증명원)
		창업아이템 관련 수상실적
		대회명		수상내역		수상일자		시행기관
특 기 사 항		인․허가, 인증, 홍보 등 관련내용
입주희망기간		년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 개월)
BI시설( )에 입주하고자 본 신청서를 제출하며 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 2022 년 월 일 (대표) 신청인 : (인) 첨부 1. 사업계획서(소정양식) 1부 2. 사업자등록증명원, 법인등기부등본(7일이내 발급서류) 사본 1부 3. 국세/ 지방세 완납증명서 1부(7일이내 발급서류) 4. 매출 및 고용실적 증빙서류 각 1부 - 2021∼2022년도 재무재표, 부가가치세표준증명, 원천징수 이행 상황신고서 - 4대 보험 가입내역서(7일이내 발급서류) 5. 대표자 신분증 및 주민등록등본 각 1부 6. 각종 증명서류(특허증 등 지재권 등록증, 지원사업 선정, 벤처기업인증, 여성기업확인서 등) 각 1부 7. 가점서류 (벤처센터·스타트업랩·Station-G 협약서, 각종인증, 도 주관 창업오디션 수상증명서) 8. 법위반 사실 확인서류(개인정보수집이용동의서, 법위반 사실여부확약서). 끝. 경기도경제과학진흥원장 귀하

사 업 계 획 서

창업아이템		명칭
		소개
기완료된 현황			□ 기술개발 구상중	□ 기술개발중	□ 시장진입(매출발생)
			□ 산업재산권(특허, 실용신안) 보유( ) 또는 출원중( )
창업 개요	창업 동기		- 창업을 하게 된 동기 및 창업목표를 기술
	제품의 개요		- 제품개발기술, 제품의 용도‧사양‧주기능‧성능 등 설명
비즈 니스 모델	사업추진 능력		- 대표자 경력 및 전문성, 사업계획 및 실현 가능성 등 기술
	기술성		- 경쟁사 제품과의 기술, 품질, 가격비교, 기술관련 인증 등 기술

비즈 니스 모델	사업성	- 아이템의 독창성, 시장규모, 주요 수요처, 경쟁상황, 경쟁업체 현황 등 기술
	성장성	- 제품 경쟁력, 영업 전략의 확보, 미래 성장성 등 기술
	생산계획	- 자금확보, 가격구조, 제품화 시기, 향후 2년간 매출목표 및 산출근거 등
대표자 역량	주요근무 경 력
	창업경력
	최종학력
	전문분야 및 특기사항
기타사항		기타 추가하고 싶은 내용 자율 기술

* 내용에 따라 늘려 사용하시기 바랍니다.

개인(신용)정보 수집‧이용 제공 동의서

경기도경제과학진흥원 경기벤처창업지원센터 입주·운영과 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

- 경기도경제과학진흥원내 경기벤처창업지원센터(이하 본 센터) 입주․운영․관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

필수항목	대표자성명, 주민등록번호, 기업명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등의 개인 식별 정보, 법위반사실확인서
선택항목	법인등록번호, 학력, 경력사항, 수상이력

□ 보유․이용기간

- 위의 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. 단, 입주 계약 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다(「공공기록물 관리에 관한 법률」시행령).

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 센터의 운영을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 센터에 입주신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

- 경기도경제과학진흥원, 경기도, 공정거래위원회, 고용노동부(고용노동부지방청), 환경부(관할시군 환경부서),세무서, 시군

□ 제공받는 자의 이용 목적

- 경기도경제과학진흥원 경기벤처창업지원센터 사업관리 및 운영지원 관련 자료 활용, 정책자료 활용, 법위반사실 확인

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

- 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한합니다.

□ 제공받은 자의 개인(신용)정보 보유․이용기간

- 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 졸업⋅퇴거 후 3년 동안 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 센터 입주신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

20     년     월     일

동의자  성명 :                (서명 또는 인)

【지정양식】기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 있음을 확인합니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2022년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원장 귀하