공유재산 부천TP 입주업체 신청서

[ 평가관련 제출서류 체크리스트 ]

구분	평가기준	평가시 필요서류	확인
적합성 및 사업성 (40점)	• 입주기업의 적합성	• 사업자사본 / 법인등기부등본 각 1부 (회사소개서, 카달로그 등 회사 관련 자료 첨부)) ※ 법인등기부등본은 3개월 내 발급분만 인정	□
	• 평가기간의 사업 추진 성과	• 입주 심사 조사자료(제출양식)	□
	• 사업 타당성, 경쟁력, 잠재력, 시장성	• 입주 심사 조사자료(제출양식)	□
	• 총 매출액 중 제품매출 비중	• 손익계산서(21년~22년)	□
재무건실성 (25점)	• 기업신용도 평가	• 신용평가기관에서 발급된 신용평가서(유효기간 내) * B등급이상 접수가능, 미제출시 접수불가	□
	• 안정성(부채비율)	• 재무상태표(21년~22년)	□
	• 수익성(영업이익)	• 손익계산서(21년~22년)	□
	• 성장성(매출액 증가율)	• 손익계산서(21년~22년)	□
기술성 (25점)	• 기술우수성, 경쟁력	• 국내외 지재권 출원서 또는 등록증(등록증이 있는 경우 출원서는 제출 불필요) ※ 자세한 사항은 평가표 참고	□
	• 기술인증 보유	• 해당 국내외 인증서 사본 ※ 자세한 사항은 평가표 참고	□
	• 기술개발 및 사업화 실적(최근 5년 이내)	• 기술개발 실적 : 각종 협약서 등 • 사업화 실적 : 기술개발로 발생한 매출증빙(세금계산서 등)	□
	• 매출액 대비 연구개발비 비율	• 손익계산서(21년~22년)	□
지역경제 기여도 (10점)	• 당해 지역시민 고용창출 확대	• 고용보험가입자 명부 및 해당자 주민등록초본 ※ 신청서 제출 시점에 사업자가 등록되어 있는 지역 기준	□
	• 사회적 약자/공헌자 고용창출	• 장애인, 국가유공자 대상자, 사회적 의인 등 증명서 제출	□
	• 지역사회 공헌도(기부금, 지역행사 후원, 봉사활동 등)	• 지역내에서 기부 및 후원한 증빙서류(기부금 영수증 등 금액이 표시된 서류) ※ 신청서 제출 시점에 사업자가 등록되어 있는 지역 기준	□
가점사항	• 가족친화 우대기업 인증	• 가족친화인증서 제출(유효기간 내)	□
[주의사항] 평가에 필요한 제출서류를 미제출할 경우 평가에 불이익이이 될 수 있음으로 철저히 확인하시기 바랍니다. 제출된 서류가 허위일 경우 평가 점수에 상관없이 탈락 대상이 될 수 있음으로 주의하시기 바랍니다.

회 사 명		대표이사	(인)
제출일

Ⅰ. 일반현황

1. 회사 개요

회사명								대표자명 (핸드폰 번호)					(H/P : )
홈페이지
최초 입주일자								사업자등록번호
								법인등록번호
작성자현황			부서				직위						성명
			이메일								핸드폰
소 재 지													전화번호
본 사
연 구 소
공 장
본사 부천시 이전여부			□ 이전예정 □ 해당없음					상시 종업원 (신청일 현재 기준)					명 (고용보험가입자 수 기준)
주요생산품								매출액 (전년도 재무제표 기준)
업종(표준산업분류기호)
연혁	년 월		주요내용(자본증감, 대표자변경, 상호변경, 제품출시, 마케팅 활동 등)
입 주 신 청 호 수
1순위		동							호 수
2순위		동							호 수

작성방법	※ 작성방법은 삭제 후 제출
1) 사업 분야 : 첨단산업, 로봇산업 등 2) 목적사용 여부 확인 : 건물 입주업종 적합여부 및 본사 소재지 부천 관내 여부 위반 시 퇴거 검토 대상임 3) 상시종업원 : 2023년 현재 고용보험 가입 근로자 수 4) 제출된 자료가 허위로 판정될 경우 당연 퇴거대상이 됨

2. 인 력

○ 대표이사 이력

성 명
생 년 월 일
현 주 소
연 락 처
경력	기 간	기업체명	주생산품목	최종직위
특 기 사 항		(자격증, 상벌, 연수, 대외활동사항)

○ 인력현황 및 충원계획

구 분		2018	2019	2020예정	비 고
경영, 마케팅 부문	소계
	석․박사
	학 사
	기 타
연구, 개발 부문	소계
	석․박사
	학 사
	기 타
생산 및 기타	소계
	석․박사
	학 사
	기 타

Ⅱ. 생산제품 시장성 분석 및 영업 계획

1.  주요 생산품 현황(회사소개서, 카탈로그 등 기존 홍보자료 첨부)

○

-

2.  시장성 분석

○

-

3. 영업계획

○

-

4. 건의사항

Ⅵ. 관외기업 이전 확약서

(본사 부천시 이전여부에 “이전예정”으로 체크한 업체만)

본사 이전 확약서

회 사 명 :

대표이사 :

상기 본사는 『공유재산 부천TP 입주업체 신청서』에 본사를 부천시에 이전하겠다고 “이전예정”에 체크하고 입주를 신청했으므로, 입주일로부터 1개월 이내(부득이한 경우 진흥원의 승인을 통해 3개월)에 본사를 부천시로 이전하겠습니다.

기한 내 부천으로 본사 이전을 못할 경우 임대차 계약이 해지되는 것에 동의하며, 해지 통보를 받은 날부터 3개월 이내에 퇴거하고 임대차 목적물 전부를 진흥원에 명도하겠습니다. 만약 기한 내에 목적물 전부를 명도하지 못할 경우 진흥원의 강제집행 절차에 따르겠습니다.

년    월    일

㈜OOO 대표이사 OOO  (인)

Ⅴ. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

공유재산 입주기업 재계약 심사 및 실적조사를 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

공유재산 입주기업 재계약 심사 및 실적조사를 위하여 공유재산 및 물품 관리법 시행령 제95조의2(고유식별정보의 처리)에 의거 아래와 같이 개인정보를 수집․이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 전화번호, 이메일, 주소, 성별, 나이, 재산권, 재무상황, 납세여부, 사업현황, 주민등록번호	재계약 심사 및 실적조사	퇴거 시까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 평가 과정에서 일부 평가항목에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공기관	수집목적	항목	보유기간
평가위원회	재계약 심사 및 실적조사	성명, 전화번호, 이메일, 주소, 성별, 나이, 재산권, 재무상황, 납세여부, 사업현황, 주민등록번호	퇴거 시까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 평가 과정에서 일부 평가항목에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

2023년     월     일

회사명

대표자  성명              (인 또는 서명)

부천산업진흥원 원장 귀중