【별지 제1호 서식】

		「경기도자율주행센터」입주 신청서

□ 기업현황

기 업 명						대 표 명
사업자등록번호						법인등록번호
기업유형 ※ 복수 선택 가능		□ 벤처기업(10년 이내) □ 스타트업(7년 이내)
본사 주소지
기업담당자		성 명				직 위
		휴대전화				이메일		@
입주희망호실 ※ 공고문 참고		1순위	호 (계약면적 ㎡)
		2순위	호 (계약면적 ㎡)
해외 진출 지역	기진출지역	□ 미주		□ 유럽	□ 중국		□ 일본	□ 동남아	□ 기타
	예정 (목표) 지역	□ 미주		□ 유럽	□ 중국		□ 일본	□ 동남아	□ 기타
신청 경로		□ 홈페이지 □ 추천(추천기관명) :			□ 온라인미디어/SNS (			)
기술 분야		□ 공간정보 □ 임베디드 □ 차량제어 □ UX/UI □ 전기차 인프라 □ 센서 □ 인공지능 □ 서비스 플랫폼 □ 전기차 플랫폼 □ 통신 및 보안 □ 빅데이터 및 데이터 가공 □ 기타 미래 모빌리티 관련 스타트업 ※ 세부 기술 분야를 입력(복수 선택 가능)
보유기술		※ 보유기술에 대해 상세하게 기술
사업내용		※ 주요 내용(개념도 포함)

※ 작성 요령을 삭제 후 내용을 기재하시기 바랍니다.

□ 수행조직 주요 현황

기 업 명			업 종
대 표 자	성 명		생년월일
	휴대전화		이메일	@
매 출 액	2021년	백만원	2022년	백만원
상시근로자수 (현재 기준)	명		홈페이지
대표자(CEO) 주요 경력 및 구성	※ 신청 기업의 대표자(CEO)에 대한 경력, 학력 등 (* 대표자 이력서 첨부)
주요 경영실적	※ 주요기술, 주요제품, 매출실적, 수출실적 등 기술
주요 구성원	※ 주요 구성원에 대한 역할 및 경력 기재

□ 기술성(기술적 우수성)

기술의 독창성	※ 보유기술 기재(강점 요인/경쟁력 기재) ※ 경쟁기술(제품/서비스)과의 차별성
지식재산권 보유 현황	등록건수 ( )건 출원건수 ( )건
	구분	등록/출원명 (발명의 명칭)	등록/출원일	등록/출원번호	특허/상표권자
	특허등록
	특허출원
	상표등록
사업화 가능성	※ 타 BM(Business Model)과의 차별성 기재(유사기술 존재여부, 제품(서비스)의 우수성)

□ 시장성

시장성장 가능성	※ 시장 수요조사 결과 및 목표시장/고객 ※ 목표시장, 예상 수요, 매출, 수익창출 가능성(손익분기점) 설명
마케팅ㆍ홍보, 판매 및 유통 계획
향후 2년 간 자금조달 계획
글로벌 진출 실적 및 계획	※ 신청 기업의 해외 진출 계획 및 실적
창업 후 투자유치 실적	※ 국내 및 해외 투자자, 엔젤 등에서 투자 유치 실적 기재(관련 증빙자료 첨부)

□ 지역경제 공헌도

경제 유발 효과	※ 귀 사가 지역경제 및 산업 발전에 미치는 파급효과에 대해 과거실적 및 향후계획에 대해 기술
신규 고용 창출 공헌도	※ 최근 3년 간 신규 일자리 창출 실적 및 향후 2년 간 일자리 창출계획에 대해 기술

□ 차세대융합기술연구원과의 협력방안

연구원과 협력방안	※ 자율주행 실증 활성화 등을 위한 연구원과의 협력방안에 대해 자유롭게 기술

1. 사업자등록증 및 법인등기부등본 각 1부

2. 벤처기업확인서 1부(사본, 해당 시 제출)

3. 국세ㆍ지방세 납입증명서 각 1부(공고일 기준 1개월 이내 발급분 인정)

4. 사업자등록증명원 1부(공고일 기준 3개월 이내 발급분 인정)

5. 최근 2년 간 재무제표(손익계산서_매출액 확인 목적) 각 1부

6. 발표평가자료(기업현황(소개), 기술성, 사업성, 협력방안 등 신청서와 동일한 내용을 바탕으로 PPT 파일(자율양식) 제출_발표시간은 기업별 10분 예정)

7. 투자유치 실적 1부(계약서 사본, 해당 시 제출)

8. 특허증 등 지식재산권 실적 증빙 각 1부(사본, 해당 시 제출)

9. 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서【별지 제2호 서식】

귀 연구원(센터)에 입주하고자 신청서를 제출합니다.

2023년       월      일

대표자               (인)

경기도지사, (재)차세대융합기술연구원장 귀중

□ 첨부서류

【별지 제2호 서식】

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

(재)차세대융합기술연구원 경기도자율주행센터 입주기업 모집과 관련하여 '개인정보보호법' 제15조 제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다. 참가자가 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 이용되며, 하기 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

□ 수집·이용 목적

·「경기도자율주행센터 입주기업 모집 및 운영」에 필요한 최소한의 정보를 아래와 같이 수집합니다.

□ 수집·이용할 항목

· 신청자의 개인식별정보(성명, 생년월일, 직위, 이메일, 휴대폰 번호 등), 선택 정보(학력, 경력, 자격, 사업자번호 등)을 조회하여 사업 담당자와의 연락, 사업의 안내 및 진행 등의 업무처리 시 사용

□ 보유·이용기간

· 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

· 단, 사업 종료 후에는 향후 (재)차세대융합기술연구원 성과관리만을 위하여 보유ㆍ이용되며 기간은 5년입니다. (공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

· 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 사업 신청이 불가합니다.

본인은 위 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2023년     월     일

동의자(대표자) 성명 :            (서명 또는 날인)

경기도지사, (재)차세대융합기술연구원장 귀중