【별지 제1호 서식】

우수창업기업 집중지원사업 참가신청서

※ 양식변경 불가, 칸을 늘려 편집 가능하며 본문 5페이지 내외 작성 권고

※ 제공된 양식 이외 제출시 평가에서 제외하오니 유념하시기 바랍니다.

1. 참가신청서

회 사 명	(한글)
	(영문)
사업자번호				대 표 자
설립연월일				고용 인원			(공고일 기준(4.3)) 명
사업장 주소	ex) 201x.mm.dd
주요 제품ㆍ서비스 ※ 한줄 요약	(한글)
	(영문) (해당시 작성)
매출	‘22년 매출액 ( 원) ‘22년 수출액 ( 원)
투자유치	‘22년 투자유치금액 ( 원)				누적 투자유치금액 ( 원)
	※ 해외 투자유치금액 (국가/ 원)				※ 해외 투자유치 추진계획 유( ), 무( )
인력구성 및 조직	대표자 : ( 성명 ), ( E-mail ), ( 휴대전화/연락처 ) 담당자 : ( 성명/직위 ), ( E-mail ), ( 휴대전화/연락처 ) 해외지사가 있는 경우 국가 및 설립일 표기 ( / )
창업행사 참가	국내외 전시회 참가 경험		유( ), 무( )
			※ 참가경험 있을 경우 응답 전시명/참가년도( / ) 출품 제품명( )
	담당 인력의 영어 능력		상□ 중□ 하□
	국내외 스타트업 경연대회(챌린지) 수상 경력	연도	지원기관			프로그램명 / 실적
						/
						/
						/

2023년  4월  일

	기 업 명 :
	대 표 자 :		(인)

2. 기업 현황

∙기업의 과제수행 역량

- 대표자 보유 역량

∙기업의 투자유치 실적

- 투자유치 보유 역량

(※ 기타 매출, 고용, 국내외 창업행사 참가 경험 등 기술)

3. 기술성

∙출시(예정)제품의 기술성

- 출시예정 제품의 기술력

- 시장분석 및 경쟁력

- 마케팅 및 판매전략

(※ 기타 개발동기, 과정 및 내용, 특성, 핵심기술 등 기술)

4. 혁신성

∙출시(예정)제품의 혁신성

- 제품의 기술혁신성

∙제품의 디자인

- 제품의 디자인 차별성

(※ 기타 경쟁제품과의 차별성 및 독창성, 우수성 등 기술)

5. 실현가능성

∙사업 참여 성과목표

- 국내외 시장 진출에 대한 의지

∙예상실적 및 기대효과

- 참가 목적 및 필요성

6. 국내외 창업행사 참가 계획

∙협약 기간(23.6~12) 내 참가 예정 국내 창업행사 계획, 실현가능성 등 자세히 기술

∙협약 기간(23.6~12) 내 참가 예정 해외 창업행사 계획, 실현가능성 등 자세히 기술

(※ 국내외 창업행사 필수 참가기재, 공고문내 세부지원내용 참고)

< 창업행사 참가 추진일정 >

추진내용	추진기간	세부내용
행사 참가 세부계획 수립	2023.0.0. ~ 2023.0.0.	출품 제품 보완, 일정 확인 등
참가신청	2023.0.0. ~ 2023.0.0.	국내외 창업행사 참가신청
창업행사 참가	2023.0.0. ~ 2023.0.0.	국내외 창업행사
투자유치 등	2023.0.0. ~ 2023.0.0.	VC, AC 등
…

【별지 제2호 서식】

개인정보 수집, 조회, 활용 및 제 3자 제공 동의서

<관련 법령 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 24조>

□ 개인정보 수집 및 이용

광주창조경제혁신센터는 『2023 우수창업기업 집중지원사업』의 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

광주창조경제혁신센터 『2023 우수창업기업 집중지원사업』 담당 부서

<개인정보의 수집· 이용 목적>

『2023 우수창업기업 집중지원사업』 지원자들의 기초 자료를 확보하여 신청 자격 검토, 평가, 협약(계약)체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행(사업정보 안내, 지원연계, 사후지원 등)을 위함

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

성명, 생년월일, 성별, 휴대폰번호, 일반전화번호, 이메일 주소 등

<개인정보의 보유 및 이용기간>

신청일로부터 사업 종료 후 3년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 『2023 우수창업기업 집중지원사업』 신청 자격 검토, 평가, 협약체결 및 선정 이후의 사업수행이 불가능하므로 광주창조경제혁신센터는 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

□ 제 3자 정보 제공 동의

광주창조경제혁신센터가 수집한 개인정보는 신청자격 검토(중복지원 확인 포함), 제제사항 해당 여부 확인 등의 목적으로 아래의 내용에 따라 제 3자에게 제공됩니다.

<개인정보를 제공받는 자>

정부부처 및 정부기관

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적>

사업 운영 지침상의 사업 참여 요건 검토, 제제사항 해당 여부 확인

<제공하는 개인정보의 항목>

성명, 생년월일, 이메일 주소 등

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기관>

타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 이용목적 달성시까지

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지 않음

2023년    4월    일

성명              (인)

※사업제안서상 기재된 인원 모두 기재

(개인별로 1장씩 작성 및 제출)

[붙임 1]

(필수) 본 사업에 신청하는 사업자 증빙

(개인사업자) 사업자등록증 사본 또는 사업자등록증명원

(법인사업자) 법인등기부등본(말소사항 포함/전체 페이지 제출)

[붙임 2]

(필수) 4대보험 가입자 명부

4대사회보험 정보연계센터에서 온라인 발급

(공고일 이후)

[붙임 3]

(필수) 국세/지방세 완납 증명서

국세청, 주민센터에서 방문 또는 인터넷 발급

(공고일 이후)

[붙임 4]

(필수) 투자 유치 실적 증빙

제출내용	※ 삭제 후 제출
※ 투자기업*으로부터 투자 유치 실적 * 「벤처투자 촉진에 관한 법률」에 근거한 「개인투자조합」, 「창업기획자(액셀러레이터)」, 「중소기업창업투자회사」에 등록된 자(기업)에 한함 ** 제출한 서류가 사실과 다를 시 선정(협약) 취소 등의 불이익이 있을 수 있음 ※ 제출서류 (각 1부씩 3부 모두 제출) ① 투자 확인서(직인 날인 포함) 1부 * 다음 페이지 양식 참고 ② 투자 계약서 1부 * 투자당사자 정보(직인 날인 포함), 투자금액, 투자일자 등이 확인 가능한 부분만 발췌하여 제출 가능 ③ 주주명부(투자자 등재사항 확인용) 1부

스캔본 첨부 또는 별도 제출 가능

※ 해당 파일에 스캔본을 첨부하지 않고 별도 파일로 제출 시,

하나의 PDF 파일로 변환하여 제출 필요 (ZIP 파일 불가)

[붙임4_양식]

「2023년 우수창업기업 집중지원사업」 투자 확인서 (투자자용)
투자자	기업명 (대표투자자)				생년월일
	주소				연 락 처
	해당 여부 체크		□ 「벤처투자 촉진에 관한 법률」에 근거한 「개인투자조합」
			□ 「창업기획자(액셀러레이터)」				□ 「중소기업창업투자회사」
투자 기업	법인명(상호)				법인등록번호
					시업자등록번호
	대표자(성명)				연 락 처
	설립일				자본금(원)
	총 발행 주식수				액면가				업종
	소재지(주소)
투 자 명 세 표
① 보유기간				② 주식수		③ 투자금액(원)			④ 지분율		⑤ 비고
투자일자~회수일자		기간(개월수)
계

* 본 확인서는 ‘23년 우수창업기업 집중지원사업의 요건검토 등을 확인 용도로만 활용될 것이며, 투자사의 양식에 따라 본 양식을 수정 편집 가능

** 본 확인서의 작성 대상은 「벤처투자 촉진에 관한 법률」에 근거한 「개인투자조합」, 「창업기획자(액셀러레이터)」, 「중소기업창업투자회사」에 등록된 투자자(기업)에 한함

* 직인 날인이 불가한 경우, 투자기관 공문으로 대체 가능

위와 같이 투자사실 및 내역을 확인합니다.

2023 년   월    일

㈜000인베스트먼트  홍길동   (서명 또는 인)

광주창조경제혁신센터장 귀하

[붙임 5]

(해당 시) 기타 증빙서류

지식재산권, 여성기업 확인서 등 가점사항 확인가능 서류