[서식 1호]

『공유기업 발굴‧육성 사업』

사 업 참 가 신 청 서

신청구분			□ 공유기업 □ 공유단체 □ 예비창업자(개인)
참가자	기업명(가칭)			대표자명
	사업자등록번호			대표자 생년월일
	홈페이지			설립일/직원수
	소재지 주소
담당자정보	담당자명			직위
	연락처	전화		팩스
		E-mail		휴대전화
사업 현황	공유분야		□ 공간 □ 물품·물건 □ 재능·경험·정보 □ 모빌리티 □ 기타( )
	과 제 명		※ 공유하고자하는 과제(서비스)내용을 직관적으로 알수 있도록 명명(과제명) 예시)유휴 창고 공유를 통한 창고 공유플랫폼 개발
	공유방법		※ 공유하는 방법에 대해 핵심만 간략하게 기술 예시) 등록된 지역별 유휴창고 공급자정보(위치. 사용기간, 사용료)를 통해 수요자 신청시 알고리즘을 통해 자동매칭
제출 서류	1. 사업 참가신청서 및 사업계획서 각 1부 [서식1호, 서식2호] 2. 개인(기업)정보 수집 이용동의서 1부 [서식5호] 3. 기업 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집 이용동의서 1부[서식6호] 4. 기업 법위반사실(부존재)여부 확약서[서식7]				5. 사업자설립 확약서 [서식 9호] 6. 지식재산권 분쟁 책임동의서 1부 [서식10호] 7. 청렴서약서 1부 [서식11호] 8. 사실증명원(총사업자등록내역) 9. 국세 및 지방세 (완납)납부증명서
「공유기업 발굴·육성 사업」의 모집공고에 따라 신청서를 제출합니다. 또한 본 신청서의 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정된 과제에 대해서 선정 취소하는 것에 동의합니다. 2023 년 월 일 신청인 : (인) 경기도경제과학진흥원 원장 귀하

[서식 2호]

『공유기업 발굴‧육성 사업』

사 업 계 획 서

1. 기본현황

유형구분		□ 공유기업 □ 공유단체 □ 예비창업자(개인)
기본정보	회사명 (가칭)					사업자등록번호)
	대표자명					대표자 생년월일			년 월 일
	대표자 주요이력	ㅇ 주요학력 및 이력
재무현황 (최근3년간)		연도	총자산	자기자본			부채	부채비율		매출액	당기 순이익
지식재산권 보유현황		구 분	지식재산권명				등록 및 출원번호(년월일)			보유자	비 고
창업 사업화 지원 참여현황		사업명	지원 과제명		지원기관		지원기간 (시작~종료일)			지원금 (원)	비 고*

* 창업 사업화지원사업 선정여부 비고란에는 “성공”, “실패”, “진행중”으로 명시

2. 주요 연혁(실적)

ㅇ 회사 및 단체의 주요연혁

□ 비즈니스 모델 개략도(핵심만 간략하게 기재)

과제명	※ 공유하고자 하는 서비스를 직관적으로 알수 있도록 명명
서비스 소개	※ 공유방법, 주요 서비스 내용을 중심으로 간략히 기재
서비스 차별성	※ 경쟁서비스(제품)와의 차별점 및 지역사회 문제해결 정도, 기여도
서비스 수익구조	※ 서비스 수익구조
서비스 주요 이미지	※ 서비스 특징을 나타낼 수 있는 참고 사진(이미지) 또는 설계도 삽입	※ 서비스 특징을 나타낼 수 있는 참고 사진(이미지) 또는 설계도 삽입
	< 사진(이미지) 또는 개발 제목 >	< 사진(이미지) 또는 개발 제목 >
	※ 서비스 특징을 나타낼 수 있는 참고 사진(이미지) 또는 설계도 삽입	※ 서비스의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입
	< 사진(이미지) 또는 개발 제목 >	< 사진(이미지) 또는 개발 제목 >

1. 사업목적 및 배경

① 사업 추진 의지 및 열정(기업가 정신)과 관련 경험, 역량 및 사업화를 위한 네트워크

(기술, 자금 마케팅 등) 보유 현황 등을 자유롭게 서술

2. 비즈니스모델의 개요

① 서비스(제품) 또는 아이디어에 대하여 그림, 도면, 사진 등으로 이해가 될 수 있도록 기재

3. 비즈니스모델 및 시장성

(작성요령) 삭제후 작성 글자색 검정

① 공유대상 과제(서비스)와 관련된 사업의 국내외 현황 및 예상 점유율

- 시장 수요여부 및 수요창출 방법

②  공유대상 과제(서비스)의 적합성(법, 제도 등) 및 차별성, 독창성

- 현행 법·제도와 공존가능 여부 및 경쟁자 서비스 대비 문제점에 대한 개선방안, 우위요소             차별화 전략 등

③  수익모델의 지속가능여부

4. 공유활동 관련성 및 내역

① 공유대상 과제(서비스)를 활용한 공유활동 내역(실적) 등

- 공유활동 관련성 이해를 위한 연계활동 실적

② 공유확산 정도 등

- 기업/단체/개인과 협력을 통해 공유경제 파급성과등

5. 사업모델 및 수익성

①  사업의 수익모델 및 수익성

- 수익창출 방법 설명

② 사업추진시 예상 재무구조 및 재무현황

- 부채비율, 현금비율, 매출액 대비 영업이익 등

6. 사업추진(활동) 계획

① 향후 사업추진 및 마케팅 활동계획

② 추진일정 및 절차 등 (예시)

추진내용	추진기간	세부내용
앱개발	2023.5.20 ~ 2023.08.30	개발추진 및 기능보완, 신제품 출시
홍보마케팅	2023.9.1. ~ 2023.10.30.	네이버 및 구글 검색광고
홍보물제작	2023.9.1 ~ 2023.9.30.	IR PPT제작
특허취득	2023.5.1. ~ 2023.9.30	특허출원 및 등록
사업자개설	2023.10.1. ~ 2023.10.30	사업자등록완료

7. 자금 조달 및 인력수급, 기술개발 계획

① 수익개선 또는 사업추진을  위한 자금조달, 인력수급 계획

- 재무구조 개선을 위한 자금조달 방법 및 마케팅 활동 등

② 지속경영을 위한 기술개발 및 기술보호 활동계획

① 사업추진에 따른 사회, 시민 등에 미치는 영향

② 해결하고자 하는  사회문제에 미치는 영향 및 해결 정도

- 공유활동을 통한 자원소비감소, 지역경제 활성화 등 사회에 미치는 영향 및                           문제해결정도

③ 공유경제 인식 제고 및 확산 효과

-  기업/단체/개인과 협력 가능정도 및 확산가능성

8. 기대효과

9. 지원금 활용계획

ㅇ 사업 등 지원금 활용계획

(외주용역비,재료비, 기자재임차비, 인건비, 광고선전비, 특허권등 무형자산취득비,      세무회계 기장비 등 예상비용 및 활용방안 기술)

항목	소 요 재 원 구 분			산 출 기 초
	총사업비	지원금(천원) (80%)	자부담(천원) (20%)
계	25,000	① 20,000	5,000	① 지원금 20,000(천원) 예시
외주용역비	10,000	8,000	2,000	예)서비스 개발 외주용역비 총사업비가 10,000(천원) 경우
인건비	9,000	7,200	1,800	예)인건비 기본급 2,400(천원)×3개월
광고선전비	6,000	4,800	1,200	예)네이버 키워드검색광고 1,000(천원)×6개월
합계		20,000

※ 지원금 ①2,000만원(80%), 자부담 20%로  사업비 편성 (항목 사업비 편성 예시

광고선전비  지원금 4,800(천원) 사용시,  자부담 산술식 : 4,800(천원)/8*2=1,200(천원)

※ 지원목적 달성을 위한 보편타당하고 실행가능한 적정예산으로 편성(실제 부담 불가능한 자부담

계획을 세우는 등 부풀려 편성하는 사례 금지)

※ 자부담이 있는 경우 실제로 집행할 수 있는 금액이어야 함(지원금 신청시 자부담 회계증빙자료 제출)

※ 단체운영비 등 목적사업과 직접 관련 없는 경비와 자본적 경비 편성불가

10. 인력구성 현황

① 현재 인력구성 현황 및 조직구성

② 대표자 및 직원의 보유역량과 운영능력 기재

- 대표자 및 팀원(업무파트너 포함)이 보유하고 있는 경험, 기술력 노하우 등 기재

[서식 5호]

『공유기업 발굴‧육성』사업

개인(기업) 정보 수집·이용 동의서

경기도경제과학진흥원에서는 사업 운영을 위해 개인 및 기업정보를 수집하고, 다음의 목적을   위해 활용합니다.

○ 개인 및 기업정보 수집ㆍ이용에 관한 사항 (■로 표시)

수집항목	⦁개인식별정보(이름, 생년월일, 전화번호, 이메일, 주소, 학력 및 경력사항), 사업 신청서류 및 제반서류에 기재된 정보, 금융정보(사업비 지급에 필요한 계좌번호, 카드번호, 거래내역) ⦁기업식별정보(상호, 사업자등록번호, 법인등록번호, 본점·영업소의 소재지, 설립연월일, 연락처), 금융정보(사업비 지급에 필요한 계좌번호, 카드번호, 거래내역), 조직현황, 영업 및 재무현황(매출 및 수출 등), 지적재산권 현황
이용목적	⦁개인 및 기업 식별, 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가, 협약체결, 사업운영 및 기업관리, 사후관리, 중소기업지원사업 통합관리시스템에 지원이력 등록, 고객만족도 조사, 기타 법령상 의무이행
보유 및 이용기간	⦁사업 신청일로부터 협약 종료 후 5년까지
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 개인정보 및 기업정보 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않을 경우 지원사업 이용이 제한될 수 있습니다.
본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

○ 개인 및 기업정보의 제3자 제공에 관한 사항

제공받는 자	중소벤처기업부 및 중소벤처기업부 산하 공공기관(창업진흥원 등), 경기도청, 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관, 선정평가위원회, 교육 및 컨설팅 기관
제공받는 자의 이용목적	⦁개인 및 기업식별, 평가 선정, 중복지원검토, 기타 사업 운영 목적
제공하는 개인 및 기업정보 항목	⦁개인식별정보(이름, 생년월일, 전화번호, 이메일, 학력 및 경력사항), 사업 신청서류 및 제반서류에 기재된 정보 ⦁기업식별정보(상호, 사업자등록번호, 법인등록번호, 사업장의 소재지, 설립연월일, 연락처), 조직현황, 영업 및 재무현황(매출 및 수출 등), 지적재산권 현황
보유 및 이용기간	⦁사업 신청일로부터 협약 종료 후 5년까지
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 개인정보 및 기업정보 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않을 경우 지원사업 이용이 제한될 수 있습니다.
본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인 및 기업정보를 제공하는 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

본인은 ｢개인정보 및 기업정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서｣의 내용을 명확히 이해

하였으며, ｢공유기업 발굴육성｣사업 운영을 위해 위의 개인정보 및 기업정보를 수집ㆍ이용 및

제공하는 것에 동의합니다.

2023년     월     일

기업(단체)명 :           대표자명:            (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원장  귀하

[서식 6호]

기업의 법위반 사실 확인을 위한

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일
법위반사실확인서	작성요령)법위반 사실이 있는 경우만 법위반 내역 기재 (없을시 기재하지 않음)

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도 및 경기도경제과학진흥원

3. 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 생년월일, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조 (개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 생년월일
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2023년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원장  귀하

[서식 7호]

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항 (■로 표시)

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 등 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 있음을 확인합니다. ※ 위반사실이 있는 경우만 체크		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2023년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원장  귀하

[서식 9호]

『공유기업 발굴‧육성』사업

사업자 설립 확약서

본인은 「공유기업 발굴·육성」사업을 신청함에 있어 지원대상자로 최종 선정될 경우,  협약기간 내에 사업자를 경기도 내에 등록하며  협약 만료 후 6개월 이상 경기도내에 사업장을 유지하고, 기업 및 대표(이사)직을  유지할 것을 확약합니다. 이를 이행하지 않을 경우 사업비 전액을 반납할 것을 확약합니다.

2023  년    월    일

참여자명 :                  (인)

경기도경제과학진흥원 원장 귀하

[서식 10호]

『공유기업 발굴‧육성』사업

지식재산권 분쟁 책임 동의서

본인은 경기도경제과학진흥원이 시행하는『공유기업 발굴육성』사업참여에 있어,본인 명의로 제출된 과제(제품·서비스)에 대한 특허권ㆍ실용신안권 등 지식재산의 권리와 관련하여 발생하는 모든 분쟁의 책임은 전적으로 본인에게 있음을 확인합니다.

2023 년    월    일

참여자명:            (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원 원장 귀하

[서식 11호]

『공유기업 발굴‧육성』사업

청렴 서약서

본인은 경기도경제과학진흥원이 주관하는『공유기업 발굴육성』사업 참여에 있어, 과제 수행과 관련한 경기도 지원금 집행에 있어 사업계획과관련 운영지침 등의 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 부정 집행시 사업취소 및 지원금환수, 경기도 지원사업 참여제한 등의 불이익 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023 년    월    일

참여자명 :         (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원 원장 귀하

※ 공고일이후 발급분/ 홈텍스 발급 (총사업자 등록내역 나오도록 발급)

『공유기업 발굴육성』사업

사실증명원

※ 공고일이후 발급분/개인주민번호로 홈텍스 발급

『공유기업 발굴육성』사업

국세 납세증명서

※ 공고일이후 발급분/ 개인주민번호로 홈텍스 발급정부24 발급

『공유기업 발굴육성』사업

지방세 납세증명(신청)서

※ 한글로 작성해야 하는 문서는 한글파일로 제출,

발급서류는 제출서류 순서만 맞추어 일괄 스캔하여 PDF파일 1개로  제출

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② 입력하고자 인 또는 서명 글자앞에 커서 위치설정 -한글 상단메뉴 입력-그림-

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