2023년 경기 창업허브 판교스타트업 아카데미 [창업핵심기술교육]
참여신청서

*해당 항목에 V체크 하세요

프로그램명	2023년 경기 창업허브 창업핵심기술교육(인공지능(중급))
성 명		생년월일		성별	□ 남자 □ 여자
거주지	[시/군까지 기재]
이메일
휴대전화
창업 여부	□ 예비창업자		• 설립예정일 ( )
	□ 경기도 소재 창업기업 대표		• 기업명 ( ) • 설립일 ( ) • 소재지 ( )[시/군까지 기재])
	□ 경기도 소재 창업기업 재직자		• 기업명 ( ) • 설립일 ( ) • 소재지 ( )[시/군까지 기재])
	□ 경기도 소재 대학 재학(휴학)생		• 학교명 ( ) • 입학일 ( )
창업 업종	□ 기술창업분야(기계/재료, 전기/전자, 정보/통신, 화공/섬유 등) □ 지식창업분야(콘텐츠, 출판,영상업 등) □ ICT창업분야(앱/플랫폼 개발 등) □ 4차산업창업분야(IoT/빅데이터/무인운송수단/첨단로봇/스마트머신/3D프린팅/신환경에너지 등) □ 기타 아이디어창업분야(공예/디자인, 식료품등 제조업, 아이디어 상품 제작 등)
상기 본인은 2023년도 경기 창업허브 창업 핵심기술교육에 참여하고자 위와 같이 신청서를 제출하며, 위 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2023년 월 일 신청자 (서명 및 날인)
[구비서류] 1. 사업계획 요약서 1부. 2. 개인정보 제공‧이용 동의서 1부.(필수) 3. 사업자등록증 사본 1부. (창업자에 해당)

사업계획 요약서

창업아이템명

성  명

분  야

프로그램 참가목적 (본 프로그램을 신청하시게 된 동기, 목적 등을 작성해 주세요.)

아이템 소개

이미지	이미지
제목	제목

사업화 계획

2023년 경기 창업허브 창업 핵심기술교육

참여자 개인정보 제공·이용, 제3자 제공 동의서

경기창업허브 프로그램 신청자의 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다.

가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목

개인정보의 수집 및 이용목적	교육 등 관련 정보 안내, 심사 등의 근거자료로 개인정보 수집ㆍ이용
수집하는 기본 개인정보 항목	성명(한글), 소속(직위), 이메일, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(자택, 직장, 휴대폰), 학력 등
개인정보의 보유 및 이용기간	신청서에 기입된 정보: 5년 전자문서가 아닌 신청서(팩스, 등기 등) : 사업에 필요한 정보 입수 후 1개월
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 교육프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

나. 개인정보 제3자 제공

* 경기도경제과학진흥원은 ‘경기창업허브 창업교육 사후관리 및 수요조사’를 위한 개인정보를

수집·이용 및 제3자 제공하고자 합니다.

개인정보를 제공받는 자	설문조사를 위한 조사기관 *(주)현대리서치
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	‘경기창업허브 창업교육 사후관리 및 수요조사‘ 통계조사
제공되는 개인정보 항목	성명(한글), 소속(직위), 이메일, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(자택, 직장, 휴대폰), 학력, 수강 교육명 등
개인정보의 보유기간	‘경기창업허브 창업교육 사후관리 및 수요조사‘ 완료시까지
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 교육프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 2023년 경기창업허브 프로그램 참여자 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

2023년    월   일

신청자           (서명 및 날인)

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사업자등록증 사본

(경기도 소재 창업자에 한함) ※ 선택사항

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