- 「메이커스페이스 전문랩 운영사업」 -

2023 경기도 시제품 제작 및 양산화 지원 제안신청서

작성일
기업명	예비창업자 공란
대표자	[직인]

※ 유의 사항

귀하께서 제출한 본 제안신청서 내용은 정확하고 객관적으로 작성하여 주시기 바랍니다.

본 계획서 양식으로 설명이 부족하거나 내용을 추가하고자 할 경우 별지 작성 첨부하여 제출하여 주시기 바랍니다.

표지 제외 제안요청서는 5페이지 내외로 상세하게 작성해 주시기 바랍니다.

붙임1		시제품 제작 및 양산화 지원 사업 양식

	2023 「메이커스페이스 전문랩 운영사업」 시제품제작 및 양산화 지원 참가신청서

지원 형태
과제명(아이템)		시제품 개발과제 명칭 가능한 한 상세히 작성 요망
지원유형
참여 희망 분야 (중복 불가)
지원기업		기업명	기 창업자만 작성	대표자 성명		공통 작성
		사업자등록번호	000-00-00000 (기 창업자만 작성)	설립 일자		2000.00.00 (기 창업자만 작성)
		휴대전화	공통 작성	E-mail		공통 작성
		사업장 소재지	*창업자는 사업장 주소, 대학(원)생 및 예비창업자는 거주지 주소
과제 수행 담당자 (공통 작성)		성 명		담당자 부서/직위
		휴대전화		E-mail
상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하였으며, 「메이커스페이스 전문랩 운영사업」 시제품 제작 및 양산화 지원 사업에 참가하고자 신청서를 제출합니다. 2023 년 월 일
대표자 :					(서명 또는 날인)
과제 수행 담당자 :					(서명 또는 날인)
제출서류	[붙임1] 참가신청서 1부. (해당 서식) [붙임2] 제안요청서 1부. [붙임3] 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부. [붙임4] 참가 확약서 1부. [붙임5] 결과보고서 1부. (선정 및 과제 수행 완료 후 결과 보고 제출) [붙임6] 기업의 법 위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 1부 [붙임7] 기업의 법 위반 사실 (부존재) 여부 확약서 1부 [첨부1-A] 사업자등록증 사본 1부. (기 창업자) * 발표영상 3~5분분량 제출 [첨부2-B] 대표자 주민등록등본 등 경기도 거주 증빙서류 1부. (대학(원)생 및 예비창업자)

붙임2		시제품 제작 및 양산화 지원 사업 양식

	2023 「메이커스페이스 전문랩 운영사업」 시제품제작 및 양산화 지원 제안요청서

선정 주제 (아이템)		· ICT 기반 제조 분야 선정 주제
과제 수행 목표		· ICT 제조 분야 선정 주제에 대한 설명 및 목표 · 시제품 제작 용도, 결과물 수준에 대한 상세 기술
시제품 개요
		시제품 대표 이미지	관련 이미지(예: 제품 내부)	관련 이미지(예: 기능설명)
		· 시제품 소개(핵심 기능, 사용처 등) · 제품의 주요 특징 (기술, 디자인 등) · 제품 대표 이미지 최소 1장, 관련 이미지 최소 2장 첨부(중복이미지 사용 불가)
아이템 요약설명	시제품 개발 지원 필요성	· 시제품 제작 및 성능평가 지원의 중요성 및 필요성 · 시제품 개발 지원에 대한 경제적 기대효과 및 활용방안
	기술성	· 참여 주제에 대한 기술적 특징 및 내용 요약 · 제품의 기대효과 및 활용방안 · 해당 제품의 기술 관련 이미지 최소 1장 첨부
	시장성	· 시장성 및 사업화 가능성 · 사업 모델의 가능성, 시장 규모 및 확장성 ·기존 유사 제품과 비교 경쟁력
	사업화 가능성	· SMT 지원 초도양산으로 인한 예상 성과 및 양산 계획 작성 · 스케일업(SMT 지원) - 회로 제작(SMT)/초도양산 과제 신청자만 작성

붙임3		시제품 제작 및 양산화 지원 사업 양식

	2023 「메이커스페이스 전문랩 운영사업」 시제품제작 및 양산화 지원 개인정보 수집 및 이용 동의서

(재) 차세대융합기술연구원은 「메이커스페이스 전문랩 운영사업」 시제품 제작 및 양산화 지원 사업 참여와 관련하여, 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 의거하여 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관한 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

참가자가 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 이용되며, 하기 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

□ 수집·이용 목적

◦ 「메이커스페이스 전문랩 운영사업」의 선정평가, 사업 운영·관리·홍보를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 개인식별정보 : 성명, 소속, 거주지, 휴대전화, E-mail

◦ 기업정보 : 기업명, 사업자등록번호, 기업 소재지, 설립 일자 등

□ 보유․이용 기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보 주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체없이 파기합니다.

◦ 단, 사업 종료일 후에는 후속 관리의 목적으로 보유·이용되며 보존 기간은 신청 마감 개시일로부터 이후 3년까지입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여 신청이 불가합니다.

본인은 위 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2023 년   월   일

동의자 성명 :       (서명 또는 날인)

붙임4		시제품 제작 및 양산화 지원 사업 양식

	2023 「메이커스페이스 전문랩 운영사업」 시제품제작 및 양산화 지원 참가 확약서

대표자	성 명	공통 작성
	기 업 명	기 창업자 작성
	생년월일	0000.00.00. (공통 작성)	핸드폰	공통 작성
상기 본인은 (재) 차세대융합기술연구원이 주관하는 「메이커스페이스 전문랩 운영사업」 시제품 제작 및 양산화 지원 프로그램 과제 수행을 위하여, 제출한 제안요청서 및 과제 내용에 동의합니다. 본 신청 내용이 심사를 거쳐 지원대상으로 선정될 시, 시제품 제작 및 양산화 지원 운영방침 및 제반 사항을 준수하고, 개발 완료 후 시제품 결과물이 사업화에 활용되도록 과제 수행에 적극적으로 참여할 것을 확인합니다. 아울러 동일한 아이템으로 경기도 내 타 유사 기관에서 지원받은 사실이 없음을 서약하고 심사 및 프로그램 지원과정에서 심사 및 과제 관리를 위한 개인정보 활용에 동의합니다. 지원이 확정된 이후라도 허위 사실 기재 또는 타인의 아이템 도용이 밝혀질 경우, 이에 대한 어떠한 불이익도 감수하며 이의를 제기하지 않겠습니다. 2023 년 월 일 대표자 성명 : (인) 차세대융합기술연구원장 귀하

붙임5		시제품 제작 및 양산화 지원 사업 양식

	2023 「메이커스페이스 전문랩 운영사업」 시제품제작 및 양산화 지원 결과보고서

과제 수행 담당자	성 명	공통 작성	지원유형
	기업명	기 창업자 작성
	핸드폰	공통 작성
과제명
시제품 개발 과정 및 결과물
시제품의 용도 및 기술적 특징
향후 계획
위와 같이 「메이커스페이스 전문랩 운영사업」 시제품 제작 및 양산화 지원 결과보고서를 제출합니다. 2023 년 월 일 대표자 서명 : (인) 차세대융합기술연구원장 귀하

붙임6		시제품 제작 및 양산화 지원 사업 양식

	2023 「메이커스페이스 전문랩 운영사업」 시제품제작 및 양산화 지원 법 위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일
법위반사실확인서

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도 또는 차세대융합기술연구원

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자 성명, 대표자 생년월일, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조 (개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법 위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

5. 기타사항 : 상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제 3자 에게 제공하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2023 년     월     일

대표자  서명 :                 (인)

차세대융합기술연구원장 귀하

붙임7		시제품제작 및 양산화 지원사업 양식

	2023 「메이커스페이스 전문랩 운영사업」 시제품제작 및 양산화 지원 법 위반 사실 (부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법 위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 있음을 확인합니다.
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2023 년     월     일

대표자  서명 :                 (인)

차세대융합기술연구원장 귀하

붙임8		시제품제작 및 양산화 지원사업 양식

	2023 「메이커스페이스 전문랩 운영사업」 시제품제작 및 양산화 지원 11개 법 위반 사실 조회 세부내역

적용 법률		법 위반 사실 여부 확인 및 조회	비고
Ⅰ 공정	① 공정거래법 ② 하도급법 ③ 표시광고법	(소관기관) 공정거래위원회 (서류제출) 건별 법위반 사실 확인서 (조 회) 공정거래위원회 홈페이지 사건심사ㆍ의결 조회 위반 사실 여부 조회	신청기업 일괄조회 (신청자 미제출)
Ⅱ 노동	④ 근로기준법 ⑤ 산업안전보건법	(소관기관) 고용노동부, 기업소재 관할 고용노동부지방청 (서류제출) 기업소재 고용노동부 관할 지방청 법위반사실 확인서 등 증빙서류 신청 발급 (조 회) 고용노동부, 고용노동 지방청 법위반사실 여부 조회	신청기업 일괄조회 (신청자 미제출)
Ⅲ 환경	⑥ 폐기물관리법 ⑦ 대기환경보전법 ⑧ 소음진동관리법 ⑨ 물환경보전법	(소관기관) 환경부, 기업소재 관할 시군 (서류제출) 환경부, 기업소재 관할 시군 행정처분 내역 및 법위반 사실 확인서 등 증빙서류 신청 발급 (조 회) 환경부, 기업소재 관할 시군 법위반사실 여부 조회
Ⅳ 납세	⑩ 국세기본법 ⑪ 지방세기본법	(소관기관) 세무서, 기업소재 관할 시군 (서류제출) 세무서, 기업소재 관할 시군 법위반사실확인서 등 증빙서류 신청 발급, 국세ㆍ지방세 완납증명 (조 회) 세무서, 기업소재 관할 시군 법위반사실 여부 조회	과제 신청시 제출