[서식 3]

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

「영천시 창업정착 지원사업」과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적: 기술혁신형 지역특화 청년창업기업 지원사업 참여에 필요한 정보제공 활용(사업 전체사항 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유・이용기간
필수항목	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 재직기간, 기업의 사업자등록번호, 중복참여 지원여부, 참여 운영관리 등	사업기간 종료일까지

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

「영천시 창업정착 지원사업」 참여 신청과 관련하여 「개인정보보호법」 제 15조 및 제17조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자: 영천시, 운영기관

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적: 사업 자격 여부 확인, 중복참여 확인 등

□ 제공할 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 사업장등록번호, E-mail 등

□ 제공받는 자의 개인정보 보유, 이용기간: 사업신청일 ~ 사업종료일

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

「영천시 창업정착 지원사업」과 관련하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적: 영천시 중소기업 청년근로자 근속장려금 지원사업

신청자 본인 확인

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목: (신청자 본인) 주민등록번호

□ 고유식별정보의 보유·이용기간: 3년

※ 귀하께서는 상기 1~3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에

대한 동의를 하지 않은 경우, 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

<고유식별정보를 포함한 개인정보·수집·이용·제공 동의/미동의 자필 서명란>

성명	관계	수집・이용	2. 제공	3. 고유식별정보	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2023년        월        일

(재)경북자동차임베디드연구원장 귀하