2024 인천스타트업파크

Smart-X Sports(SSG 랜더스)

실증 프로그램 사업신청서

2024. 00. 00.

기업명

붙임		첨부서류 목록 및 양식

	필수 첨부 서류 목록	형태	비고
1	실증 프로그램 신청서 및 사업계획서	한글	서식 1
2	실증 프로그램 사업계획서 (발표자료) * 대용량일 경우에는 이메일로 별도 제출	PPT	자유양식
3	개인정보 수집⋅이용 및 제공 동의서	PDF	서식 2
4	실증 프로그램 신청자격 적정성 확인서	PDF	서식 3
5	사업자등록증, 법인등기부등본 각 1부	PDF
6	최근 3개년 재무제표(신생기업 당해연도 세무법인 발행본) 1부	PDF
7	TRL 5단계 이상 증빙자료 - 실험 테스트 결과서, 제품 및 서비스 실물사진, 시험성적서, 기술개발 결과서 등	PDF

ㅇ 실증사업 신청은 스타트업파크 누리집를 통한 온라인 접수만 가능(오프라인으로 서류 제출 불가)

※ 온라인신청 및 입력 안내는 인천스타트업파크 홈페이지(http://startuppark.kr) 누리집 매뉴얼 참고

(0.회원가입, 3.지원사업 내용 참고)

ㅇ 주의사항

➊ 누리집(http://startuppark.kr) ‘지원사업 신청’을 통해 온라인 접수·서류 제출(100mb 이내 .zip파일)

➋ 접수 마감일에는 접속 과부하로 인한 장애가 발생할 수 있으므로 사전에 실증사업 접수요망

➌ 온라인접수 마감시간까지 접수완료 및 서류제출이 이루어지지 않는 경우 접수 불가

➍ 시스템 오류로 이메일 제출 시에는 오류 증빙(화면캡처)과 제출서류 일체를 압축하여 제출

[메일제목] 2024년 Smart-X Sports(SSG 랜더스)_기업명

【제출서류 서식_1】

[인천스타트업파크] 2024 Smart-X Sports(SSG 랜더스) 프로그램 모집 신청서

※ “000” 해당 공고의 프로그램 작성 후 파란색 글씨 삭제 후 제출

실 증 명	내용이 명확히 표현될 수 있는 실증 명칭을 구체적으로 기재
수행기관	기 업 명						사업자등록번호
	사업분야						설립년월일
	홈페이지						대표전화
	주소	(본사)
		(지사)
신청구분 *신청구분 필수체크(v)	□ 실증자원 매칭형 (자유제안)
	□ 오픈이노베이션형 (수요기술 코드번호 명시)
*해당시 체크(v)	□ 예산 지원 없이도 실증 희망* 또는 창업 7년 이상인 기업 * 실증 희망의 경우 선정절차 시 검토 자료로 활용 예정
수행기간	협약체결일 ~ 2024년 11월 30일 (약 0개월)
사업비구성 (단위:백만원)	지원금(A)			%	민간부담금(B)	%	총사업비(A+B=C)			%
										100
구분	전년도(‘22)						당해연도(‘23)
매출(백만원)	00백만원						00백만원
종업원수(명) (4대보험가입기준)	00명						00명
대표자	성명		전화번호				휴대폰		E-mail
사업책임자	성명(직함)		전화번호				휴대폰		E-mail
상기 기업은 [인천스타트업파크] Smart-X 실증 프로그램에 참여하고자 위와 같이 신청서를 제출하며, 사업계획서 및 첨부서류가 사실과 다를 경우 선정 취소, 협약 중단 등에 대해 이의가 없음을 확약합니다. 2024년 0월 00일 수행기관 : 수행기관의 장 : (서명) (재)인천테크노파크원장 귀하

실 증 계 획 요 약

※ 요약서는 3 Page 이내, 모든 문서 파란색 글씨 삭제 후 제출

1. 실 증 명	내용이 명확히 표현될 수 있는 실증 명칭을 구체적으로 기재
2. 수행기관
4. 총괄책임자	성명 : 소속 : 직위 :
5. 사업기간	협약일로부터 〜 2024. 00. 00		6. 참여인력	총 명
7. 총사업비	총 OOO백만원 (지원금 : OOO백만원, 민간부담금 : OOO백만원)
8. 실증목표
o 실증(사업) 수행의 목표(목적) 및 실증의 필요성 등을 중심으로 기술 - -
9. 실증내용
o 구체적인 실증내용 및 실증을 통한 결과지표 및 성과물을 명료하게 제시 -
10. 실증 수행방법
o 실증 추진에 필요한 방법 및 추진전략을 요약 * 실제적으로 실증 추진의 방법론, 추진계획 등 기술 - -
11. 검증방법
o 실증 목표의 달성 가능성, 검증방법(기관) 등을 명료하게 제시 - -
12. 실증성과 활용
o 실증 기대효과, 파급효과, , 실증결과 확산(협력파트너 연계 등) 및 상용화방안 등을 명료하게 제시 - -

사 업 계 획 서

※ 사업계획서는 15 Page 이내, 모든 문서 파란색 글씨 삭제 후 제출

1. 기업 현황

가. 기업소개

○ 기업현황

- 회사 개요, 연혁, 비전, 경영전략 등

○ 조직 및 인력 현황 ※ 조직도로 표시

- 기업 조직 및 인력 현황

○ 일반현황 ※ 주요실적 및 매출, 보유 기술, 지재권 등

- 주요실적 및 매출 ※ 투자, 국가사업 과제, 매출 등

- 지식재산권 등

지식재산권명	종류	지식재산권 출원인	출원일 (등록일)	출원번호 (등록번호)
①
②
③

○ 보유기술 및 완성도

-

※ 보유기술을 기재(실증을 원하는 제품 및 서비스 외 내용 포함)

※ 타기관 기술 인증 및 우수조달 제품 여부(해당시)

※ 제품 및 서비스의 완성도를 증명할 수 있는 이미지 등 완성 단계 설명(TRL 5단계이상 증명)

2. 실증 필요성 및 목표

가. 추진배경 및 필요성

-

나. 실증 ASIS – TOBE

※  제품 및 서비스 도입 전과 후를 분석해서 방향 제시

As-Is	To-Be

다. 실증목표

○ 실증 성과목표(정성적)

-

○ 실증 성과지표(정량적)

주요 지표	단 위	최종 실증목표	비교 수준 (표준규격 등)	가중치 (%)	객관적 측정방법 (증빙방법)
(예시) ① 미세먼지 밀도 저감		설치전 대비 30% 감소	-		국제 기구 표준 지표 수치 기준 등
② …
③ …
④ …

다. 검증방안

① 미세먼지 밀도 저감의 객관적 측정 방법(증빙 방법)

- 검증기관 개요(제 3의 기관, 대학, 등) 지표, 객과적

②

- 지표

③

- 지표

3. 실증내용

가. 실증계획

※  실증 계획에 대하여 세부 목표에 따라 작성(실증자원 이미지, 표 활용 가능 첨부)

※  법제도, 안전 등에 대한 운영 및 대응 방안

○

-

나. 실증 세부내용(수행방안)

○

-

※ 실증자원을 활용한 제품 및 서비스에 대한 실증 방법, 세부 추진계획을 구체적으로 기재

나. 추진일정

○ 실증 추진일정

No.	세부 추진내용	사업 추진일정 (단위: 개월)
		4월				5월				6월				7월				8월				9월				10월				11월
1	계획수립 및 자료조사
2	전체시스템 구성
3	제품 및 서비스 설치
4	서비스 제공

○ 월별 실증 추진내용 ※ 월별 세부 추진 내용 작성

일 정	실 증 추 진 내 용
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
12월

4.  실증결과 활용 방안

가. 실증결과 활용에 대한 기업목표

주요 지표	건수	객관적 측정방법(증빙방법)
(예시) 투자유치	1	계약서 1부
매출처 확보	2	확약서, 계약서 등
MOU 체결	2	MOU 체결 등

※  제품 및 서비스 실증을 통해 얻고자하는 기업의 목표(kpi) 필수 기제

※  사업 종료 후 2개월 이내 추가 증빙 제출 가능한 부분으로 작성

나. 상용화 전략 및 방안

○

-

※ 제안한 과제의 홍보 및 마케팅 전략을 상세하기 기입

※ 수요자 층의 다양성 및 공급 구조에 대한 내용 기재

다. 실증성과 확산방안 (협력파트너와 연계 등)

○

-

○

-

※ 실증 결과에 대한 협력파트너의 검토의견 및 성과 확산방안 기재

라. 기대효과

○  기술적 효과

-

○  경제적 효과

-

○  사회적 효과

-

5. 사업비 사용계획

◦ 총 사업비는 총 수행기간 동안 소요되는 실증 비용의 총 합계임

◦ ‘인천스타트업파크 실증 프로그램 관리지침’ 참조

◦ 사업비를 계상함에 있어서 천원 미만의 금액은 절사하여야 함

◦ 계획서에 기재된 모든 사업비 내역과 동일한 금액이여야 함

가. 총괄 사업비

(단위 :천원)

구 분		총 계
지원금
기관 부담금	현 금
	현 물
	소 계
합 계

나. 비목별 사업비

※ 인건비 산정의 경우 실증에 꼭 필요한 인력에 한하여 총사업비의 20% 이내의 현금 산정 가능하며 그렇지 않은 경우는 삭감될 수 있음

(단위 :천원)

비목		현금(C)			현물(D)	총사업비 (C+D=E)
		지원금(A)	현금부담금(B)	소계(A+B=C)	현물부담금
인건비	보수
	상용임금
	일용임금
운영비	일반수용비
	재료비
	시설장비 유지비
	임차료
	일반용역비
	관리용역비
유형자산	자산 취득비
합계		0	0	0	0	0

다. 비목별 소요명세   ※ ‘인천스타트업파크 실증 프로그램 관리지침’ 참조

(단위 :천원)

비목	세목	세부산출 내역							금액		합계 (A+B)	구성비 (%)	비고
									현금 (A)	현물 (B)
인건비	보수 (정규)	성명	직위	실지급액(월)		참여율 (%)		참여 기간(월)	현금	현물	계	-
		홍길동	팀장	3,500		20		7	4,900	-	4,900	-	기존
												-
												-
	보수 소계											-
	상용 임금 (계약)	성명	직위	실지급액(월)		참여율 (%)		참여 기간(월)	현금	현물	계	-
		강감찬	실장			%						-	신규
												-
												-
	상용임금 소계											-
	일용 임금 (위촉)	성명	직위	실지급액(월)	참여율 (%)		참여 기간(월)		현금	현물	계	-
		김미소	사원		%
	상용임금 소계
인건비 합계												%
운영비	일반 수용비	ㅇ인쇄비 및 유인비 - 보고서 인쇄비 : 000천원										-
		ㅇ 각종 수수료 및 사용료 - 회계법인 위탁정산료 : OOO천원										-
		ㅇ -										-
		ㅇ -
		ㅇ -
	일반수용비 소계											-
	임차료	ㅇ OOO 실증 장비 임대료 - OOO천원*O회 : OOO천원										-
		ㅇ -										-
	임차료 소계											-
	재료비	ㅇ OOO 센서 및 메모리 - OOO천원*O개 : OOO천원										-
		ㅇ -										-
	재료비 소계											-
	일반 용역비	ㅇ OOO 설치 및 철거 공사 - OOO천원*O회 : OOO천원										-
		ㅇ -										-
	일반용역비 소계											-
	관리 용역비	ㅇ -
		ㅇ -
	관리용역비 소계
운영비 합계												%
유형 자산	자산 취득비	ㅇ OOO 실증 장비 - OOO천원*O개 : OOO천원
		ㅇ -
		ㅇ -
유형자산 합계
합 계												%

【제출서류 서식_2】

개인정보 수집·이용·제공 동의서

ㅇ 본 사업신청서에 기재된 인원은 모두 동의서를 제출하셔야 합니다.

ㅇ 개인정보수집 동의에 반드시 인 또는 서명하셔야 합니다.

개인정보 수집･이용･제공 동의서
소속기관	성명	직위	동의여부	서명
			■ 동의 / □ 거부
			■ 동의 / □ 거부
			■ 동의 / □ 거부
			■ 동의 / □ 거부
			■ 동의 / □ 거부
			■ 동의 / □ 거부
본인은 (재)인천테크노파크(이하 ‘인천TP’)의 실증 프로그램 사업신청, 평가, 협약 등 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 ㅇ 인천TP가 지원하는 지원사업 과제 신청과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용 ㅇ 인천TP이 지원한 지원사업 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산시) ㅇ 인천TP를 전담기관하는 기관의 업무처리 보고를 위한 수집과 이동 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 ㅇ 신청서상에 기재하는 이름, 주민등록번호, 전화번호, 핸드폰번호, 전자우편, 신청사 주소, 신청사의 사업자등록번호 등 기업정보 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지(영구) ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지 (5년) 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 ㅇ 개인정보제공 동의를 거부할 경우 접수 및 선정평가 대상에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다. 2024년 0월 00일 수행기관의 장 : (인) (재)인천테크노파크 귀하

【제출서류 서식_3】

신청자격 적정성 확인서
사 업 명
실 증 명
수행기관			수행기관 총괄책임자
작성 대상	검토 내용				해당 여부
					해당	비해당
기업만 작성	인천스타트업파크 실증 프로그램 신청서 접수일 기준 참여하는 기업의 경우 아래의 어느 하나에 해당되는가?
	◦ 국가 및 인천시(공기업, 산하기관 등 포함)의 지원사업 참여 제한의 적용을 받고 있는 기업인가?
	◦ 정부 및 지자체(타 지자체 포함)에서 사업계획서에 명시된 동일한 실증 아이템으로 실증지원 받은 적인 있는가?
	◦ 조달청 중앙조달방식 사업 부정당제재 대상 기업인가?
	◦ 타기관의 IPR(지식재산권) 저촉되어 있는 기업인가?
	◦ 기업에서 현재 부도 상태인가?
	◦ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?
	◦ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?
	◦ 파산, 회생절차, 개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가? (단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외로 함)
	◦ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 ‘의견거절’ 또는 ‘부적정’인가?
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 이의제기 및 불이익도 감수하겠습니다 년 월 일 수행기관 : 수행기관의 장 : (직인) 인천테크노파크 원장 귀하