작성 요령
1) 운영사 : 신청 과제를 주도적으로 수행하는 기관(기업)임 ◦ 주관기관명, 사업자등록번호(사업자등록증 기준), 주소 등을 기재 2) 총괄책임자 ◦ 과제책임자의 인적사항 및 연락처 등을 기재 3) 실무책임자 ◦ 실무책임자의 인적사항 및 연락처 등을 기재 4) 참여기관 : 주관기관과 컨소시엄을 구성하여 공동으로 수행하는 기관(기업)임 ◦ 참여기관의 기관명(대학, 연구소, 기업 등), 책임자, 전화번호 등을 기재 ◦“유형”란에는 “대학/연구소/기업/기타”로 구분하고, 기업의 경우 “중소기업/중견기업/대기업”으로 구분 5) 붙임자료 ◦ 상기 자료 이외에 선정 후 협약 체결 시, 계약이행보증보험, 국민연금보험료 완납증명서 등 추가 요구자료 제출 필수

별첨 1		서약서 양식 (총괄책임자만 제출)

서    약    서

본인은 2023년 “청년 스타트업 액셀러레이팅 프로그램(운영사)” 신청서를 제출함에 있어 제반 현황 통계자료가 정확하게 작성되었고, 신청서의 내용을 실현 가능성이 있는 타당한 계획으로 작성하였으며, 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 않았음을 확인합니다.

인천테크노파크가 추진 중인 2023년도 “청년 스타트업 액셀러레이팅 프로그램(운영사)”에 참여한 당 기관은 귀 원의 공정한 기술 및 사업성 심사와 객관적 내부절차에 의한 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않고 응낙할 것을 확약합니다.

2023년   월    일

총괄 책임자   :             (인)

주관기관의 장 :             (인)

인천테크노파크 원장 귀하

별첨 2		개인정보 수집 및 이용 동의서 양식

개인정보 수집 및 이용 동의서

2023년 “청년 스타트업 액셀러레이팅 프로그램(운영사)” 신청기관의 모든 개인정보를 다음의 목적으로 보유하고 활용합니다. 개인정보 수집 및 동의를 거부하실 수 있으며, 다만, 이 경우 참가 신청이 제한될 수 있음에 유의하시기 바랍니다.

개인정보 수집항목	개인정보의 수집 및 이용 목적	개인정보의 보유 및 이용 기간	동의 여부
‣ 성명 / 생년월일 ‣ 소속 / 직위 ‣ 연락처 / 이메일	본인확인, 공지사항의 전달, 실적 확인 등	청년 스타트업 액셀러레이팅 프로그램(운영사) 사업 종료일로 부터 3년 이후까지	( ) 동의함 ( ) 동의안함

※ 개인정보보호법에 의거, 개인정보 수집 및 이용 동의서는 필수 제출해야 함

2023년    월    일

주관(수행)기관의 장 :             (인)

참 여 인 력       :             (인)

참 여 인 력       :             (인)

참 여 인 력       :             (인)

참 여 인 력       :             (인)

참 여 인 력       :             (인)

참 여 인 력       :             (인)

인천테크노파크 원장 귀하

※ 총괄책임자 포함 참여 인력 전원 제출

별첨 3		개인정보 제 3자 제공 동의서 양식 (총괄책임자만 제출)

청년 스타트업 액셀러레이팅 프로그램(운영사) 신청을 위한

개인·신용정보 등 수집․이용․제3자 제공 동의서

(재)인천테크노파크가 운영하는 ‘청년 스타트업 액셀러레이팅 프로그램(운영사)’ 지원을 위하여「개인 정보보호법」,「신용정보보호법」등 관련 규정에 따라 아래의 정보를 수집·이용(및 제공)할 예정이오니 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 및 신용정보 수집·이용 동의 [ 필수 ]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
○ 개인/법인 사업자등록번호 ○ 성명,주소,이메일,연락처 ○ 학력, 근무경력, 자격증 ○ 신용정보 ○ 기타 자격증빙과 관련된 정보 및 참가자가 제출한 정보 일체	○ 제출된 자격증빙의 검증 등 ○ 주무부처(인천시,IFEZ, 중기부 등), 협력파트너 업무보고 등 ○ (재)인천테크노파크 업무처리 ○ 스타트업파크의 인프라 조성 및 사업 운영 등 ○ 관계자(용역사·홈페이지관리자)의 업무처리 ○ 금융(신용) 불량 여부 확인	제출일로부터 3년

○ 귀하께서는 위 필수 정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있습니다. 거부 할 경우 본 프로그램 참가신청이 불가능합니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의 [ 필수 ]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보 이용목적	개인정보 이용·보유기간
○ (재)인천테크노파크 ○ 주무부처(인천시,IFEZ, 중기부 등) ○ 인천스타트업파크, 협력파트너 ○ 인천스타트업파크의 인프라 조성 및 사업 운영 관계자(용역사·기관/기업) ○ 인천스타트업파크가 인정하는 서버/포털 관리업체	개인정보 및 신용정보 수집·이용 동의 일체	○ 업무처리 및 보고 등 ○ 포털 운영·관리 ○ IR행사 시설물 관리 등	제출일로부터 부터 3년
	제출된 서류상 개인정보에 해당하는 내용 일체

○ 귀하께서는 위 필수 정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있습니다. 거부 할 경우 본 프로그램 참가신청이 불가능 합니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

본인은 본 ‘동의서’ 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 위 필수정보 제공·이용 등에 동의합니다.

2023 .    .

생년월일 :  YYYY. MM. DD

총괄책임자  :              (인 또는 서명)

주관기관 장 :              (인 또는 서명)

인천테크노파크 원장 귀하

별첨 4		참여인력확인서 (참여인력 전체 제출)

참여인력 참여확인서

사업명	2023 청년 스타트업 액셀러레이팅 프로그램(운영사)
주관기관(총괄책임자)
수행기간	협약체결일 ~ 2023. 12. 7.

위 사업을 수행하기 위하여 아래의 참여인력이 적극 참여할 것을 확약합니다.

- 아   래 -

소속기관	이름	부서	직위	역할	생년월일	참여율 (%)	참여기간	타 사업 참여유무 및 참여율
테크노파크	홍길동	사업팀	대리	※	2023. 12. 2.	100%	~12. 9.	O, 40%

※ 역할 구분: 총괄책임자, 실무책임자, 회계실무책임자, 회계담당자, 계약인력, 지원인력 등으로 명시

2023년   월   일

(주관기관명) ______________________  대표 : ______________ (직인)

(재)인천테크노파크 귀하

별첨 5		보안서약서 양식 (참여인력 전체 제출)

보 안 서 약 서

본인은 ‘청년 스타트업 액셀러레이팅 프로그램(운영사)’ 사업 수행의 일원으로 참여하면서 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본 사업을 수행하는 과정에서 알 수 있었던 모든 기밀에 대해 사업 수행 중은 물론 종료 후에도 수행기관장 또는 전담기관장의 허락 없이 자신 또는 제3자를 위하여 사용하지 않는다.

2. 본 사업 추진 성과가 적법하게 공개된 경우라고 하여도 미공개 부문에 대해서는 제1항에서와 같이 반드시 비밀 유지 의무를 부담한다.

3. 본 사업이 완료되거나 사업을 수행할 수 없게 된 경우, 그 시점에서 본인이 보유하고 있는 기밀을 포함한 관련 자료를 즉시 총괄책임자에게 반납하며 제1항 및 제2항에서와 같이 비밀 유지 의무를 부담한다.

4. 또한 퇴직 시 본인은 직무상 취득한 제반 비밀사항 및 중요 비밀을 퇴직 후에도 일체 누설하지 않는다.

5. 상기 사항을 위반할 경우 본인은 인천테크노파크 사업의 참여 제한 및 관련 법률에 따른 민․형사상 책임을 질 것을 서약합니다.

<참여인력 서약서 연명부>

연번	소속	성명	서명	연번	소속	성명	서명
1				5
2				6
3				7
4				8

2023.   .   .

인천테크노파크 원장 귀하

별첨 6		주관(참여)기관 현금부담 및 현물출자 확약서 양식

주관기관 현금부담출자 확약서

□ 과제현황(단위：원)

사 업 명	2023년 청년 스타트업 액셀러레이팅 프로그램(운영사)
기 관 명		총괄책임자
사업 기간
총 사 업 비

□ 사업비 총괄표(단위：원)

구 분		예 산
지원금
민간 부담금	현 금
	소 계
계

2023년 청년 스타트업 액셀러레이팅 프로그램(운영사) 사업 수행을 위하여 수행기관 부담금을 성실히 납부할 것을 확약하며, 이를 이행하지 않을 경우 관련 규정에 따른 제재조치를 감수할 것을 확약합니다.

2023.    .    .

총괄책임자 :                   (인)

주관기관의장 :                   (인)

인천테크노파크 원장 귀하