1		2023년 「여성과학기술인 전담멘토 지원사업」 신청서

본 신청서 및 서약서를 작성하시고 증빙서류와 함께 아래 URL에 접속하시어 업로드 해주시기 바랍니다. 신청서 작성 내용을 보완할 수 있는 추가적인 자료는 별도로 업로드 해 주시기 바랍니다. (증빙서류: 사업자등록증, 4대보험 가입내역(혹은 여성기업 확인증)

제출한 신청서로 지원여부에 대한 서류심사가 이루어지므로 충실히 작성해주시기 바랍니다.

※ URL : https://naver.me/5FZtqdef

* 필수 기입

○ 신청기업 정보

항목		입력 내용
기업명*
창업일* * 사업자등록증 상 개업연월일		YYYY년 MM월 DD일
기업정보	사업자등록번호*
	성명*	-
신청자 (대표자) * 사업자등록증 상	생년월일*	YYYY년 MM월 DD일
	성명*	-
접수자 연락처 (행정 담당)	휴대전화*	000-0000-0000
	이메일*	@

○ 신청자격 확인

항목	입력 내용
신청자격 확인*	□ (기업) 여성 대표 □ (기업) 상시근로자 과반이 여성
전체 상시근로자(팀원) 수*	000명
여성 상시근로자(팀원) 수*	000명

※ 작성 안내

상시근로자 : 공고일 기준 고용 형태와 관계없이 근로 중인 전체 근로자 수

○ 멘토링 희망분야

[①, ② 분야 중복선택 불가]

① 기술 개발·개선

□ 정보/통신 □ 기계/소재 □ 전기/전자 □ 화학 □ 식품/바이오/의료 □ 에너지/자원□ 기타

② 기술창업 실행 역량

□ 마케팅 전략 서비스 □ 인적자원 개발 서비스 □ 디자인/콘텐츠 서비스 □ 교육서비스 □ 기타

○ 기업의 제품ㆍ서비스 현황 및 전담멘토 필요성

항목

기업 소개, 구성원, 사업현황, 제품·서비스의 기술력 보유현황 등

* 창업계기, 시장, 매출규모, 주요성과, 핵심아이템(간략) 등

보유 제품ㆍ서비스 소개

* 기능, 경쟁력, 세일즈 현황 등

프로그램 참여를 통해 개선하고자 하는 부분과 개선 수준에 대한 목표

* 전담멘토에게 기대하는 사항(제품ㆍ서비스 측면, 기업성장 측면 등)

멘토링 프로그램 회차별 성장 목표(월 1회씩 총 4회 이상)

* 제품ㆍ서비스 측면, 기업성장 측명 등 회차별 이루고 싶은 구체적 목표 제시

멘토에게 바라는 기술적 부분이나 경험

* 매칭을 원하는 멘토의 전문 분야, 경험, 요구사항 및 원하는 멘토링

○ 개인정보 수집‧이용‧제공 동의

본 기관이 귀하의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호에 따라 귀하의 동의를 얻어야 합니다. 이에 아래의 내용과 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 대하여 동의 여부를 확인해주시기 바랍니다.

개인정보 수집ㆍ이용에 관한 사항
수집ㆍ이용 목적	개인정보의 수집항목	보유 및 이용기간
가. 2023년「여성과학기술인 전담멘토 지원사업」선정 및 지원, 사후관리 등을 위해 사업참여신청자 정보 수집ㆍ이용	가. 성명 나. 휴대전화, 이메일	가. 선정일로부터 5년 -「국가연구개발사업 연구개발비 사용기준」(과학기술정보통신부 고시 제 2020-106호) 제 72조 (연구개발비 사용 증명자료의 보관) 나. 개인정보 파기방법 - 제출서류 : 파쇄 - 전자파일 : 복구불가능한 전자적 방법으로 파기

개인정보의 제3자 제공에 관한 사항
제공받는 자 및 제공받는 자의 개인정보 이용목적	제공항목	제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간
가. 고경력 과학기술인 멘토 - 목적: 2023년「여성과학기술인 전담멘토 지원사업」프로그램 운영 나. 국회 및 정부부처 - 목적: 감사대응 등을 위한 국회 및 정부 부처의 자료요청	가. 성명 나. 휴대전화, 이메일	가. 선정일로부터 5년 -「국가연구개발사업 연구개발비 사용기준」(과학기술정보통신부 고시 제 2020-106호) 제 72조 (연구개발비 사용 증명자료의 보관) 나. 개인정보 파기방법 - 제출서류 : 파쇄 - 전자파일 : 복구불가능한 전자적 방법으로 파기

□ 개인정보 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의합니다

2023년    월      일

신청자 :                          (인)

2		2023년 「여성과학기술인 전담멘토 지원사업」서약서

2023년도 ‘여성과학기술인 전담 멘토 지원사업’ 참여에 있어 아래와 같이 서약합니다.

가. 아래 신청제외 대상 목록을 확인하였으며, 이에 해당되지 않음을 서약합니다.

① 금융기관 등으로부터 채무불이행으로 규제중인 자(기업)

② 국세 또는 지방세를 체납 중인 자(기업)

③ 정부지원사업에 참여제한으로 제재 중인 자(기업) 등

나. 기업 및 제품·서비스, 기술력 등 참여신청서 내용을 허위기재하지 않았음을 서약합니다.

2023년    월      일

신청자 :                          (인)