입 주 신 청 서
예비창업자 여부	□ 여	□ 부	창업예정일	년 월 일
성명			생년월일
이메일			연락처
주소
신청센터명	청강중장년기술창업센터
입주요청기간	년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 개월)
※ 창업예정자는 입주 계약일로부터 1년 이내에 사업자등록을 하여야 함을 확인 하였습니다. (확인란 □ (체크)) ※ 신청서 등에 허위 사실이 확인된 경우, 선정 취소 및 손해배상 등 불이익을 받을 수 있음을 확인하였습니다. (확인란 □ (체크)) 2023년 월 일 신청(대표)자 : (인) [첨부] 1. 사업계획서(별지2) 1부, 2. 대표자(신청자) 이력서(자유 양식) 1부, 3. 사업자등록증(법인등기부등본)-해당 기업 1부, 4. 개인정보활용동의서 1부. 끝. 청강중장년기술창업센터장 귀하

창업아이템명	OO기술이 적용된 OO기능의(혜택을 제공하는) OO제품·서비스 등
직업 (직장명 기재 불가)	교수 / 연구원 / 사무직 / 일반인 / 대학생 등			기업(예정)명		OOOOO
기술 분야 (택 1)		공예·디자인			기계·소재(기계·재료)			바이오·의료(생명·식품)
		에너지·자원(환경·에너지)			전기·전자(전기·전자)			화학(화공·섬유)
		정보·통신(앱)			정보·통신(제조)			정보·통신(SW)
창업동기	- 창업을 하게 된 동기 및 아이템 개발 목적
제품의 개요	- 제품개발기술, 제품의 용도‧사양‧주기능‧성능 등 설명
시장 및 파급효과	- 현재 및 향후 3년간의 시장규모, 시장전망, 향후 파급효과
입주 중 추진사항	- 입주 중 사업추진 일정, 아이템의 사업화 방안
팀 구성	- 대표자 및 팀원 구성 역량

개인정보 수집·이용 동의서

청강중장년기술창업센터는 「입주자(팀) 지원」을 위하여 「개인정보보호법」 제15조 제 1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

◈ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

☐ 개인정보의 수집·이용 목적

○  입주기업 신청 시 자격 검토, 선정평가, 시상 후 사후 관리 등 대회 운영 목적

☐ 수집하는 개인 정보 항목

○ 필수항목

- 고유식별정보(생년월일)

- 개인식별정보(성명, 전화번호, 이메일, 핸드폰, 소속, 팩스, 직위, 주소)

☐ 개인정보의 보유·이용기간

○ 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보 주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 바로 파기합니다.

○ 단, 지원 종료 후에는 사업의 사후관리만을 위하여 보유·이용되며 보존 기간은 신청일로부터 5년까지입니다.

☐ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인(기업) 정보제공을 거부하실 경우 「청강중장년기술창업센터 입주」에 신청되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

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개인정보	필수항목 : 고유 및 개인식별정보 ☐ 동의함 ☐ 동의하지않음

202 년  월  일

성명 :            (서명)

청강중장년기술창업센터장 귀하