별첨4		해양수산 투자유치 컨설팅 지원사업 신청서

□ 프로그램 신청서

신청분야	해양수산 투자유치 컨설팅
신청기관 현황	회 사 명			기업유형	( ) 법인, ( ) 개인
	법인등록번호		-	사업자등록번호	-
	설립일자		YYYY.MM.DD	제품·기술·서비스
	주소
	홈페이지
	(해당 시) 투자실적		예시) 투자사(투자연월) *삭제 후 제출
	종업원 수 (신청시점 4대보험 가입자 기준)* *대표자포함
	대표 이사	성 명		생년월일/ 성별	/
		전 화		휴대전화
		E-mail		FAX
수행책임자	성 명			부서/직위
	휴대전화			E-mail
제품·기술·서비스 주요특징 (요약)
상기와 같이 해양수산 중소기업 투자유치 컨설팅 지원사업 신청서를 제출하며, 선정 및 지원 관련 절차와 결과에 대해 이의를 제기하지 않을 것을 확인합니다. 첨부 1. 신청자격 적정성 확인서 2-1. 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서 2-2. 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서 3. 사업자등록증, 법인등기부등본(해당시) 4. 사업계획서(자유양식): 사업현황(기술·제품 및 시장현황, 영업현황) 자료, 성장로드맵, 재무계획 등 IR용 사업계획서 등 2023년 월 일 (기업명) 대표이사 (인) 해양수산과학기술진흥원장 귀하

1. 기업현황

가. 기업 연혁

◎ 연혁 : 설립이후 주요 변경 연혁

(설립, 상호변경, 대표변경, 합병‧분할‧상장내용, 주요납품실적, 수상경험, 언론보도 등)

□ (yy.mm.dd) 주요 내용

□

나. 재무현황

항목	최근년도(2022년)		전년도(2021년)		전전년도(2020년)
매출액(전체)	백만원		백만원		백만원
	매출액 증가율	%	매출액 증가율	%	매출액 증가율	%
자산총계	백만원		백만원		백만원
부채총계	백만원		백만원		백만원
자본총계	백만원		백만원		백만원
자 본 금	백만원		백만원		백만원
영업이익	백만원		백만원		백만원
이자비용	백만원		백만원		백만원

다. 조직현황

◎ 조직: 조직도 및 인력 구성 현황

라. 대표자 인적 사항

학 력	기 간		학교명	전 공	수학 상태	학 위
	부터	까지
	‘00.03	‘04.02			졸업, 수료	학사‧석사‧박사
					졸업, 수료
					졸업, 수료
경력	기 간		업체명	주요업무		직위
	부터	까지
	‘00.03	‘04.02		필요시 줄/칸 추가 가능

2. 주요 기술(제품) 현황  * 별도 파일(자유양식)로 구체적 제시 요망

기술(제품) 명칭	* 투자유치를 희망하는 주요 기술(제품)명 기입
기술(제품) 정보	* 보유기술/제품 특장점 및 경쟁력 등 기업이 가진 기술/제품의 기술성에 대해상세히 기술(사진 포함)
국내외 시장 및 사업화 추진현황	* 국내외 시장 상황 및 사업 추진 현황, 향후 사업화 계획 등에 대해 작성

3. 신청목적 및 기대효과  * 참여기업 선정의 중요한 지표로 상세히 기술 요망

신청목적	□ * 귀사가 본 컨설팅 지원사업에 신청하는 주요목적 및 의지를 기술
기대효과	□ * 본 사업 지원을 통한 기대효과 기술

4. 자금조달 내역 및 계획

(단위: 천원)

과거 투자유치 내역 (해당 시)	투자시기	투자기관	투자유치금액
향후 투자유치 희망금액 및 사용용도	용도		금액
	(예) R&D 자금/생산시설 및 장비구축 등
	합계
희망 컨설팅 내용 및 요청사항	□

【유의사항】

신청인이 제출하신 자료는 동 사업 신청기업 선발의 기준이 되는 자료이므로 정확하게 작성하여 주시기 바라며, 허위 작성이 발각될 시 사업 신청, 지원 취소 및 제재조치를 받을 수 있음을 알려 드립니다. 제출하신 자료는 일체 반납하지 않습니다.

[첨부1]

신청자격 적정성 확인서

검토내용	해당	비해당
□ 신청자격 해당 여부
▸해양수산 분야 중소(법인)ㆍ벤처기업(관련 증빙 서류 필수 제출)
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도, 휴·폐업 중인 경우
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제4조에 따라 허가 받은 신용정보회사에서 기업채무 불이행 등 비정상 또는 불량 거래처로 확인된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우 ※ 단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우 예외(관련 증빙 서류 필수 제출)
“해양수산 창업기업 사업화 컨설팅” 수행을 위해 신청자격 적정성 확인서를 제출하며, 자료가 만약 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우 선정취소 등 해양수산과학기술진흥원의 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 2023 년 월 일 기업(기관)명 : (직인) 대표이사(기관장)명 : (인) 해양수산과학기술진흥원장 귀하

[첨부2]

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

해양수산부 및 해양수산과학기술진흥원은 수혜기업 선정, 선정기업 관리 등을 위해 “해양수산 중소기업 투자유치 컨설팅”에 지원한 기업의 개인정보를 수집하고 있습니다. 해양수산부 및 해양수산과학기술진흥원은 개인정보보호법, 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 규정 등을 준수하기 위해 최선을 다하고 있으며, 신청기업에서 개인정보 수집 동의를 거부하실 경우에는 신청이 완료되지 않음을 유의하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집․이용 목적

- 해양수산부, 해양수산과학기술진흥원은 해양수산 중소기업 투자유치 컨설팅 수혜기업 선정 등을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

2. 개인정보를 제공 받는 자 : 해양수산부, 해양수산과학기술진흥원 및 컨설팅기관

3. 개인정보 이용 목적

- 해양수산 중소기업 투자유치 컨설팅 수혜기업 선정 및 선정된 기업 관리, 지원

4. 이용 또는 제공되는 개인정보의 항목

- 성명, 주소, 연락처, 생년월일, 이메일 주소, 소속, 기타 실적 기록 등 개인 또는 기업 식별정보

5. 개인정보 수집 동의에 대한 거부의 권리

- 신청자는 개인정보 수집 동의에 대해 거부할 권리가 있음. 다만, 개인정보제공 동의를 거부할 경우에는 해양수산 중소기업 투자유치 컨설팅 신청에서 제외됨을 유의하여 주시기 바랍니다.

6. 수집된 개인정보의 제3자 제공

- 수집된 참가자의 개인정보는 해양수산 중소기업 투자유치 컨설팅의 원활한 수행 목적 외 제3자에게 제공되지 않습니다.

본인은 개인정보 수립 및 이용에 관한 동의를 확인하였으며 상기 내용에 동의합니다.

2023 년    월    일

신청인(대표) :               (인)

[첨부3]

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

1. 정보활용 목적

- 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

- 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

2. 수집·조회 및 활용 정보

- (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보

- (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

- (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

3. 수집·조회 및 활용 기관

- 해양수산부, 해양수산과학기술진흥원 및 중소기업 통합관리시스템 운영기관

4. 동의 효력기간

- 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

- 기업정보 수집 시점: 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처(해양수산부) 및 수행기관(해양수산과학기술진흥원)이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2023 년    월    일

신청인(대표) :               (인)