호서대학교 서울창업보육센터 입주신청서

입주기업명	예비창업자일 경우 "예비창업"으로 기입	대표자명
업종 / 업태		창 업 일	예비창업자일 경우 미기입

	호서대학교 산학협력단 서울창업보육센터

호서대학교 서울창업보육센터 입주승인 신청서

구 분		□ 예비창업자			□ 창업기업
공통사항	성 명		주 소			TEL.
			E-mail			H.P
	생년월일		개발 예정 품목(기술)			입 주 유 형	□기술개발형 □시제품제작형
	입 주 예 정 일	20 . . .	졸 업 예 정 일	20 . . .		창 업 예 정 일	20 . . .
창업기업 (설립완료시)	기 업 명		소 재 지			전화번호
						E-mail
	설 립 일		사 업 자 등록번호			매 출 액 (백만원)
	종업원수		주 생 산 품 목			산업분류 번 호

호서대학교 서울창업보육센터에 입주하고자 입주신청서를 제출합니다.

20   년      월      일

신청인(대표)                (인)

붙임 1. 대표자 주민등록등본 1부.

2. 사업자등록증 및 법인등기부등본 각 1부. (예비창업가 제외)
3. 전년도 및 신청년도 매출 증빙 자료 1부. (예비창업가 제외)

3. 벤처기업, 기업부설연구소, 여성기업 등 기업인증 사본 1부. (해당자에 한함)

4. 각종 경연대회 입상경력 및 지식재산권 확인 증빙서류 1부. (해당자에 한함)
5. 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부. 끝.

호서대학교 산학협력단 서울창업보육센터장 귀하

1. 입주자 개요

1-1 (예비)창업자 이력

성 명		한글( ) 한자( )						전화번호			자 택
											사무실
											휴대폰
학력	기 간 (부터～까지)		학 교 명		전 공					기 술 자 격 (분야. 등급)					졸 업 여 부
경력	기 간 (부터～까지)		근 무 처 명		직 위					담 당 업 무
특 기 사 항 (수상실적,사회활동, 단체가입 등)
기타사항	주 거		□자가(시가 백만원)			□전세							□기타
	재 산		총 백만원						재산세 만원
	공장 확보		□자가공장	□공장건축중			□임차공장					□부지확보				□사무실
	연구개발실		□있음						□없음
	희망 면적		평

1-2 참여기술인력현황

성 명
학 력
경 력
기술분야 (분야.등급)
기 타

주) 1. 참여기술인력은 (예비)창업자와 동반입주하여 기술개발등 사업추진에 참여할 기술인력을 기재

2. 경력과 기술자격은 창업기술관련분야의 해당사항을 기재

3. 기타는 관련분야의 연구업적등을 기재

2. 사 업 계 획

2-1 창업(예정)제품의 개요

창업(예정)제품명 또는 예정개발기술명 (구체적으로 기재)
제품(기술) 특성	용 도
	성 능 (품 질)
	특 성 (외관, 구조 부식성, 견고성 등)
기타사항	수출 및 수입 대체효과, 관련산업의 파급효과
	기술개발 추진현황	□ 기술개발완료 □ 산업재산권 보유(특허,실용신안) □ 기술도입 □ 산업재산권 출원(특허,실용신안) □ 기타( )

주) 1. 창업(예정)제품이 국내외에서 이미 생산되고 있거나 입주신청자가 기술개발을 이미 완료한 경

우에는 기존제품(기술개발)과 비교하여 제품의 특성을 기재하고 신제품(기술)의 경우에는 계

획중인 특성을 기재

2. 기술개발 추진현황 : 해당사항에 " ✔ "로 표시하고, 기타의 경우에는 (    )에 내용을 기재

2-2 향후 추진 계획

추 진 일 정		추 진 내 용	추 진 방 법
부 터	까 지

주) 추진내용은 입주이후 졸업까지의 추진단계별로 추진내용을 기재하고 추진방법은 자체 또는 진흥

공단등 전문기관의 지원에 의한 추진방법을 상세히 기재

2-3  입주신청동기 및 추진현황

창업동기
연구내용
졸업후계획
기타

주) 연구내용은 창업(예정)제품 또는 기술개발과 관련된 추진현황을 기재

3. 시장 상황 분석

3-1 주요경쟁예상 업체

국 내		국 외
업 체 명	시장점유율	업 체 명	국 명	시장점유율
	%			%
	%			%
	%			%

주) 창업예정품목과 동종 또는 유사 품목의 주요경쟁예상 업체를 기재

3-2 시장전망

국 내	국 외

주) 국내(외) 시장규모 및 시장증가 전망, 국내생산 및 수출입전망 등 향후 3년간의 시장 전망을 기재

3-3 창업 후 판매전망(창업예정년도 포함 향후 5년간)

단위:백만원

년도	2022년		2023년		2024년		2025년		2026년		비고
구분	내수	수출	내수	수출	내수	수출	내수	수출	내수	수출
계

3-4 판매계획의 수립

주요판매처

판매경로

기    타

주) 1. 판매경로 : 제품의 수요자에 대한 중간 유통과정을 기재

2. 판매방법 : 모기업납품, 위탁판매, 주문판매, 일반판매 등의 판매방법에 대해 세부적으로 기재

4. 기 타

4-1 지원희망사항

경영
기술
법률
세무회계
특허
기타

주) 창업보육센터 입주기간 중 지원을 필요로 하는 사항을 구체적으로 기재

4-2 자기소개서

주) (예비)창업자의 기업관, 자기신상 등을 구체적으로 기재

개인정보 수집･이용·제공 동의서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

호서대학교서울창업보육센터는 「입주기업 선정심사평가」와 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

◈ 수집․이용․제공에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○「입주기업 선정심사평가」와 관련한 사업 수행 등을 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 고유식별정보(주민등록번호)

- 개인식별정보(성명, 소속, 직위, 전화번호, 휴대폰번호, e-mail 등)

□ 제공받는 자

○ 호서대학교 산학협력단

□ 보유․이용기간

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고유식별정보	주민등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인식별정보	성명, 소속, 직위, 전화번호, 휴대폰번호, e-mail 등	( □동의함 □동의하지 않음 )

20  .    .    .

성  명 :                (서명)